Sporcularda kariyer tehdit eden ön çapraz bağ ve menisküs yaralanması bazen birlikte görülebilmektedir. Bu durumda iyileşme süreci de değişmekte ve tedavi basamakları iç içe geçmektedir. Standart ön çapraz bağ ameliyatı sonrası tedavi süreci işlemez, menisküse yapılan müdahaleye göre süreç değişkenlik göstermektedir.
Ön Çapraz Bağ ve Menisküs Yırtığı Ameliyatı
İki doku birden yaralandığı zaman ameliyatta iki dokuya birden cerrahi işlem uygulanır. Çapraz bağa yapılan uygulama standart rekonstrüksiyondur. Rekonstrüksiyon, yırtılan bağın temizlenerek yerine vücudun başka bir bölgesinden bağ alınarak tekrar tamir edilmesi demektir. Çapraz bağ bu şekilde ameliyat edilirken menisküse yapılan uygulama yırtığın tipine göre değişmektedir.
Ön çapraz bağ ve menisküs ameliyatında menisküste bulunan yırtığın şekline ve konumuna göre cerrah menisküsü ya diker ya da traşlayarak tamamen alır. Yapılan işleme göre rehabilitasyonun yönü de değişir. Menisküsün dikilerek tamir edildiği durumlarda yırtığın iyileşebilmesi için genellikle 3 hafta ameliyat olan bacağın üzerine basmaya izin verilmez. Bu bütün menisküs tamiri durumlarında geçerlidir. Aynı zamanda dizin bükülmesi de belli derecelerde limitlenir. Müdahaleye göre 3 hafta 30 derece veya 6 hafta 90 derecenin üzerine çıkılmasına izin verilmez. Burada cerrah limiti belirler ve fizyoterapist buna uyar.
Ön çapraz bağ ve menisküs ameliyatı sonrasında menisküsün traşlanarak alındığı durumlarda rehabilitasyon daha kolaydır. Çünkü iyileşmesi beklenen bir doku olmadığı için rahatça hasta ayağına yük verebilir ve bükme yönünde herhangi bir limitasyon olmaz. Bu durumda fizyoterapi sürecinde ana belirleyici olan ön çapraz bağın iyileşme sürecidir. Bu durumda kapalı kinetik zincir egzersizlerle kuvvetlendirme yapılırken açık kinetik zincir egzersizler 12 hafta boyunca yasaktır.
Menisküs Tamiri ve Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası İyileşme Süreci
Ön çapraz bağ ve menisküs ameliyatı sonrasında iyileşmesi en kritik olan doku, dikilen menisküstür. Menisküsler diz eklemi içerisinde statik duran yapılar değildir. Dizin bükülme ve açılma hareketleri esnasında öne ve arkaya doğru kayarak hareket ederler. Dizin üzerine yük vermeden, yani yatarken veya otururken dizi büküp açtığımızda (fleksiyon-ekstansiyon esnasında) menisküs dizin içerisinde 5-6 mm öne ve arkaya doğru kayar. Dizin üzerine yük vererek büküp açtığımızda (fleksiyon-ekstansiyon esnasında) bu kayma 7-12 mm arasında kayar. Aynı zamanda dizin üzerine bastığımız zaman menisküs dışarı doğru gerilir. Yapılan çalışmalar meniskün dış kısmına vücut ağırlığının %70’inin bindiğini ve menisküsün dışa doğru gerildiğini göstermiştir. Aşağıdaki resimlerde açığa çıkan hareketleri ve gerilimleri görebilirsiniz.
Kaynak: Biomechanics of the menisci of the knee
Bu nedenle ön çapraz bağ ve menisküs ameliyatı sonrasında ilk 6 hafta menisküs odaklı bir rehabilitasyon süreci geçirilir. Cerrahın çizdiği sınırlar içerisinde temel hedef ödemi azaltmak, kas inhibisyonlarını ortadan kaldırmak ve yara iyileşme sürecinde adezyon(yapışıklık) oluşmasını engellemektir. 6-12 hafta arasında menisküs iyileşmesi tamamlanmış olduğu için ayakta ve yüklenerek egzersizlere geçilebilir. Tabi bu süreçte öne çıkan bu sefer de çapraz bağın iyileşme sürecidir. 6-12 hafta arasında leg extention gibi açık kinetik zincir egzersizleri yapılmaması gerekir.
Açık kinetik zincir egzersizler esnasında bu sefer ön çapraz bağ gerilir. Yapılan çalışmalar ön çapraz bağın en çok gerildiği pozisyonun ayak bileğine ağırlık konularak diz ekstansiyonu yapıldığında 20 derecede meydana geldiğini göstermiştir. Bu nedenle çapraz bağın iyileşmesi tamamlanmadan bağın gerileceği uygulamalardan kaçınmak gerekir. Sporcu/hasta ne kadar iyi hissederse hissetsin yine de hiçbir şekilde koşma, zıplama, şut çekme gibi hareketler yapılmamalıdır.
Menisektomi ve Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası İyileşme Süreci
Ön çapraz bağ ve menisküs ameliyatında menisküsün traşlanarak alındığı işleme menisektomi denilir. Burada yırtığın olduğu bölge özel cerrahi traşlama cihazları ile dizin içerisinde törpülenir. Cerrah mümkün olduğu kadar az törpüleme yapmaya çalışır çünkü menisküs alındıktan sonra diz eklemi içerisinde kıkırdağa binen yük artar. Aşağıdaki fotoğrafta menisküs alındıktan sonra kıkırdağın yüzey alanına binen yükün nasıl değiştiğini görebilirsiniz. Bu nedenle kombine cerrahilerde her zaman ilk tercih menisküsün dikilmesi olmalıdır. Eğer menisküs dikilemeyecek durumda ise traşlama yöntemine başvurulur.
Menisektomi sonrasında iyileşme süreci oldukça rahatttır. Hatta genel hatları ile izole çapraz bağ ameliyatı ile menisektomi+rekonstrüksiyon cerrahisi sonrası rehabilitasyonu hemen hemen aynıdır. Aradaki yegane fark traşlanan menisküs tarafına göre bazı egzersizlere daha fazla önem verilmelidir. Menisektomi sonrasında dizin stabilizasyonu azalacağı için stabilizasyon egzersizlerine rehabilitasyonda daha fazla zaman ayrılmalıdır. Statik ve dinamik denge egzersizlerine bu tip bir cerrahi sonrasında daha fazla yoğunlaşılması gerekir. Temel olarak yine çapraz bağa dikkat edilerek tedavi süreci yönetilir. 12. haftaya kadar açık kinetik zincir egzersizlerinden kaçınılır ve tedavi süreci bu çerçevede ilerler.
Ön çapraz bağ ve menisküs ameliyatı sonrası rehabilitasyon sürecinde de dikkat edilmesi gereken önemli bir husus erken dönemde dize yük verildiği zaman azalan diz kontrolüdür. Ameliyat tarafına yük verildiği zaman dizdeki ödem kas inhibisyonlarına neden olur. Bu da kaygan veya bozuk zeminde dengenin olası bozulma anlarında kurtarma manevralarının gerçekleştirilememesine neden olur. Kas inhibisyonlarının en önemli nedeni dizdeki ödemdir. Bu nedenle hastaların dizlerindeki ödem tamamen geçene kadar arnavut kaldırımı gibi bozuk zeminlerde yürürken veya yağmurlu havalarda yokuş iniş çıkışlarında dikkatli olmaları gerekir. Bu anlarda bacak kaslarındaki inhibisyonlar nedeniyle kontrolü sağlayamaması sonucu dizin tekrar dönme ihtimali vardır.
Ön çapraz bağ ve menisküs ameliyatı sonrasında erken dönemde yapılan egzersiz ve manuel terapi uygulamaları dizdeki ödemi arttırmamalıdır. Dizde ödem artışı meydana gelirse yapılan egzersizler, manuel terapi veya günlük yaşamda dize aşırı yüklenme vardır demektir. Problemin kaynağı doğru tespit edilip tedavide yükün azaltılması gerekir.
Ön çapraz bağ ve menisküs ameliyatı sonrasındaki tedavi protokolleri diğer yazılarımızda detaylı bir şekilde işlenmiştir. Aşağıdaki bağlantılarla ulaşabilirsiniz.
