Topuk dikeni, plantar fascisitis topuğun alt kısmında görülen ağrının en büyük sebeplerinden biridir. Görülme sıklığı oldukça yaygın olan bu durumdan her yıl yaklaşık 2 milyon kişi muzdarip olmaktadır. Literatürde plantar fascitis olarak adlandırılan bu sendromda ana problem topuğun alt kısmına yapışan plantar fasya adı verilen dokuda enflamasyon oluşmasıdır. Enflamasyon halk arasında iltihap olarak bilinse de topuk dikeni durumunda hastalığa bağlı iltihabi akıntı şeklinde değil, yaralanmaya bağlı görülen iyileşme dokusu olarak meydana gelir. Bunun detaylarına şimdi değineceğiz
İçindekiler
Topuk Dikeni – Plantar Fascitis Nedir?
Topuk dikeni, plantar fascisitis sakatlığına halk arasında verilen isimdir. Temelde topuk kemiğinde görülen kemik çıkıntısına topuk dikeni ismi verilmektedir. Bu tanımlamaya rağmen plantar fascitis sendromunda bu kemik çıkıntısı oluşmak zorunda değildir. Bazı hastalarda topuk dikeni oluşmasa da plantar fascitis sendromu görülebilir. Bu nedenle her plantar fascitis sendromuna topuk dikeni demek doğru değilken, her topuk dikenine plantar fascitis denilebilir.
Plantar fascitis sendromunda topuğun alt kısmında plantar fasya adı verilen dokunun yapışma noktasında enflamasyon oluşur. Enflamasyon sonucu bölgede hassasiyet artar ve bu nedenle topuğa yük bindiği durumlarda ağrı oluşur.
Plantar fasya ayağın tabanını destekleyen bir yapıdır. Vücut ağırlığı ayağa bindiği zaman büyük bir kuvvet oluşur. Ayağa gelen bu yükün tek bir yerde toplanıp yaralanmaya neden olmaması için ayağın yapısı buna göre şekillenmiştir. Ayaktaki kemikler, bağlar ve tendonlar tıpkı bir köprü veya kemer gibi dizilmiştir. Bu yapı, yükün ayağın her yönüne dağılmasını sağlar. Bu yapıyı oluştan iki ana kemer vardır. Yatay iki kemer ve uzun iki kemer mevcuttur. Bu kemerlerden uzun olan kemerleri birbirine bağlayan ve destekleyen bağ ise plantar fasyadır.
Plantar fasya uzun kemer boyunca uzanır ve çok güçlü olduğu için ayağın çökmesini engeller. Böylece kemer yapısı korunur ve yük eşit bir şekilde dağıtılır. Özellikle yürüyüş esnasında ayakta yük topuktan başparmağa doğru kayarak ilerler ve bu hareket esnasında plantar fasya ayağın yapısını korur. Yürüyüşün özellikle ilk topuğun yere değdiği anda yük büyük oranda topuğa yüklenir ancak bu faz çok kısa sürer. Adım almanın diğer faz larında yük aşağıdaki fotoğrafta da görülen kırmızı hat üzerinden başparmağa doğru kayarak ilerler. İşte bu hattı koruyan ve bu hat boyunca ayağın yükünü dağıtan yapı plantar fasyadır.
Topuk Dikeni Neden Olur?
Plantar fasya (plantar aponevroz) ayak tabanı boyunca uzanır. Plantar fasyanın işlevi, ayağın stabilitesinin korunmasına ve uzun kemerin sabitlenmesine veya desteklenmesine yardımcı olmaktır. Normal ayakta duruşta ağırlık esas olarak topuktadır. Bu nedenle ayakta duruş esnasında plantar fasyaya yük binmez. Ancak ağırlık ayak parmak uçlarına (yürüyüş esnasında) kaydırıldığında plantar fasya gerilerek ayağın yapısını korur. Eğer ayak bileğini oluşturan eklemlerde bir hareket kısıtlılığı mevcutsa bu durumda plantar fasya daha da gerilir. Bu kısıtlı eklem hareketleri veya herhangi bir nedenden ötürü ayak tabanını saran kaslarda bir kuvvet zaafiyeti meydana gelirse plantar fasyayanın yükü artar. Bu durum kısa vadede herhangi bir soruna yol açmaz ancak uzun süre bu şekilde plantar fasya aşırı miktarda yük alırsa fasya fazla gerildiği için enflamasyon başlar.
Enflamasyon başladıktan sonra ağrı şikayetleri yavaş yavaş oluşur ancak hastalar bunu ihmal edebilirler. Başlangıçra henüz çok şiddetli bir ağrı ortada yoktur. Bu nedenle hastalar yürüyüşlerine veya aktivitelerine devam ederler. Enflamasyon başladığı anda ayak tabanındaki kaslar yürüyüş esnasında çalışmamaya başlar. Enflamasyonla birlikte ortamda biriken bazı maddeler kasların çalışmasını engeller. Çünkü kaslar çalıştığı zaman plantar fasyada oluşan gerginlik artacağı ve bu da plantar fasyanın zorlanmasıyle birlikte yaralanmayı büyüterek enflamasyonu arttıracağı için vücut bu kasların çalışmasını engeller. Bu durumda ayağın tabanında oluşan mimari daha da bozulur ve yük tamamen topuğa biner. Her yürüyüşte hafif hafif olan ağrı zamanla giderek artar ve artık her adımda ağrının oluşmasına neden olur. Topukta biriken yük zamanla plantar fascitisin ilerlemesine neden olur. Bu enflamasyon çok uzun sürerse bölgede artık kemikleşmeler başlar. İşte bu nokta topuk dikeninin başladığı durumdur.
Yani plantar fasyada bir enflamasyon başladığında ilk olarak plantar fascitis meydana gelir. Eğer bu durumu ihmal eder veya yanlış tedaviler uygulanırsa enflamasyon sürekli olarak devam eder. Enflamasyon çok uzun süre topuk bölgesinde yerleşik bir şekilde var olursa bu durumda da kemikleşme başlar. Bu kemikleşme topuğun sivrileşmesine ve topuk dikeninin oluşmasına neden olur.
Sakatlık Mekanizması – Patomekanik
Yürüyüş esnasında topuğun yerle ilk temasında ayak bileği içe doğru döner ve bunun sonucunda subtalar eklemde pronasyon denilen bir hareket oluşur ve bunun sonunda midtarsak eklem kilitlenir ve yükü tam bir şekilde alması sağlanır. Eğer subtalar eklemde pronasyon oluşmaz veya aşırı miktarda oluşursa ayak biyomekaniği bozulur ve plantar fasya aşırı miktarda gerilir. Bu nedenle plantar fascitisi olan hastalarda pasif ve aktif ayak bileği eklem mobilitesi değerlendirilmelidir. Değerlendirme hasta yatakta uzanırken yapılmalıdır. Çünkü ayakta yapılacak yürüyüş analizleri ağrı nedeniyle sağlıklı olmayacaktır. Hasta ağrıdan kaçınmak için biyomekaniğini değiştirecek ve sakatlığı oluşturan mekaniği gizleyecektir. Değerlendirilmesi gereken hareketler aşağıdaki fotoğraflarda gösterilmiştir.
Bunun yanı sıra gastrosoleus kasının eksantrik kuvvetinde bir azalma veya motor kontrol problemi(nöral ateşleme zaafiyeti) meydana gelirse, gastrosoleus yürüyüşün swing öncesi anında calcaneusu stabilize edemeyecektir. Bu durumda yer ile temas halinde olan metatarsal bölge ile calcaneus arasında oluşan gerilim yükünü doğrudan doğruya plantar fasya karşılamak zorunda kalacaktır. Bu da plantar fasyanın aşırı gerilmesine ve problemin şiddetlenmesine yol açacaktır.
Topuk Dikeni Belirtileri – Topuk Dikeni Nasıl Anlaşılır?
- Sabah uyandığında yere ilk topuk temasında topukta şiddetli ağrı. Bu ağrı genellikle birkaç adımda veya yarım saat içinde geçer
- Yürüyüş esnasında topukta ağrı
- Topuğa alttan bastırıldığında belli noktalarda şiddetli ağrı
- Sert zeminlerde çıplak ayakla dolaşıldığında topukta ağrı
Bu belirtiler hem topuk dikeni hem de plantar fascitis için aynıdır. Plantar fascisitis sendromunun topuk dikenine yol açıp açmadığını öğrenmek için MR veya röntgen çektirmek gerekir.
Topuk Dikeni Tedavisi – Plantar Fascitis Tedavisi
Plantar fascitisin oluşma mekanizmasına baktığımızda gördüğümüz en önemli şey enflamasyondur. Bu nedenle tedavide ilk olarak odaklanılması gereken şey enflamasyonu azaltacak uygulamalardır. Bu noktada fizyoterapi uygulamalarından daha önemlisi hasta eğitimidir. Tedavi seansları ortalama 1 saat sürer. Seanslar arası süre ise en az iki gün en fazla bir hafta olarak planlanır. Bu durumda fizyoterapist hastayı en iyi ihtimalle 48 saatte bir görürken, tedavi yalnızca 1 saat sürer. 48 saatin geri kalan 47 saatinde hasta kendi başınadır. Bu nedenle enflamasyona yönelik fizyoterapi uygulamalarından daha da önemlisi hasta eğitimi ve hastanın günlük yaşamını düzenlemesidir.
Fizyoterapist hastaya hangi durumlarda topukta oluşan enflamasyonu arttıracağı, hangi durumlarda azalmasına yardımcı olacağını anlatır. Hasta bu tavsiyelere uymadığı ve kendi hayatını buna göre düzenlemediği takdirde hiçbir şekilde problemi iyileşmeyecektir. Bu nedenle fizyoterapistin mutlaka hastanın anlayacağı ve sosyal yaşamında uygulayabileceği direktifleri vermelidir. Hastanın giydiği ayakkabıyı değiştirmesinden tutun, günde kaç adım atacağına kadar sınırlamalar ve kurallar getirmelidir.
Tedavinin erken döneminde yükü topuktan azaltacak düzenlemeler yapılmalıdır. Ortez tedavisi bu sorunun tedavisinde oldukça faydalıdır. Yapılan çalışmalarda yumuşak tabanlık kullanımı veya yumuşak tabana sahip ayakkabı kullanımının tedaviye pozitif katkı sağladığı görülmüştür. Ayakkabı değiştirme şansı olmayan kişilerin en azından silikon topukluk kullanarak topuktaki basıncı yumuşatmaları sağlanır. Hastaların tedavinin erken döneminde sert zeminlerde çıplak ayakla yürümemesi, mümkünse ev içinde adhi yumuşak tabanlı terlik kullanmaları gerekir. yapılıyorsa günlük yürüyüşler kısıtlanmalıdır.
Hasta eğitimi bu şekilde yapıldıktan ve günlük yaşam düzenlemeleri yapıldıktan sonra manuel terapi uygulamalarına ağırlık verilmelidir. Topuk ve ayak biyomekaniğinde yukarıda bahsedilen değerlendirmeler sonucunda uygun mobilizasyonlar yapılmalıdır. Yalnzıca ayak ve ayak bileği değil, aynı zamanda diz ve kalça eklemininde kontrol edilmesi gerekir. yürüyüş sadece ayak-ayak bileği hareketi içeren bir aktivite olmadığı için, yürüyüş esnasında hareket eden eklemlerin de değerlendirmeye tabi tutulması gerekir. kalça ve dize yönelik yapılacak manuel terapi uygulamaları da hastanın topuğuna binen yükü azaltacaktır.
Sıklıkla yapılan bir hata tedavinin erken dönemlerinde ayakta egzersizler verilmesidir. Enflamasyon azalıp, ağrı ve şikayetlerde gerileme sağlanmadan ayakta egzersiz çalışmaları yapılmamalıdır. Erken dönemde yapılabilecek egzersizler lastikle ayak bileği egzersizleri ve kum torbası ile kalça hareketleri olarak sınırlanmalıdır.
Hastanın ağrıları bu şekilde ciddi ölçüde azalması beklenir. Yaklaşık 2-3 hafta içerisinde şiddetli ağrılar geçer ve yerini katlanılabilecek ağrılara bırakır. Bu dönemde yapılabilecek ne büyük hata iyileşmeye güvenerek hastaya verilen kısıtlamaların kaldırılmasıdır. İyileşmeyi gören hasta tekrar yürüyüşlere çıkmak veya kullandığı eski ayakkabıya dönmek isteyecektir. Bu noktada fizyoterapistin kesin bir dille bunu yasaklaması gerekir. iyileşmenin başlaması o bölgenin henüz uzun süreli yük alabileceği anlamına gelmez. Plantar fascisitiste özellikle sabah yere ilk temas anındaki ağrı tamamen geçmeden yürüyüşlere başlanılmaması gerekir.
Tedavinin ilerleyen evrelerinde ayakta egzersizlere başlanabilir. Yürüyüşlere başlanıldığı zaman maksimum 10 dakika yürüyüş ile başlanmalıdır. Ardından yürüyüş süresi arttırılırken mutlaka aralara dinlenme periyotları eklenmelidir. 10 dakika yürüyüş, 3-5 dakika dinlenme şeklinde kademeli olarak yürüyüş süresi arttırılmalıdır.
Plantar Fascitis, Topuk Dikeninde Tam İyileşme Ne Zaman Sağlanır?
Bu sakatlığın iyileşme süreci ortalama 6-8 haftadır. İleri vakalarda bu süreç 12 haftaya kadar uzayabilmektedir. Bu nedenle tedavinin başında bunun bir süre olduğu ve erken beklentilere girilmemesi gerektiği anlatılmalı ve anlaşılmalıdır. İyileşme sağlandıktan sonra dahi bir süre rehabilitasyon egzersizlerine devam etmek faydalı olacaktır. Bu şekilde problemin tekrar etmesi önlenecektir.
Topuk Dikeni Ameliyatı – Topuk Dikeni Ne Zaman Ameliyat Edilir?
Plantar fascitisis sendromunda ameliyat tedavisi çok nadiren uygulanır. Hastaların %90’ı ameliyatsız iyileşmektedir. Plantar fascitis eğer topuk dikenine doğru ilerlemişse ve minimum 8 haftalık bir fizyoterapi uygulamasından sonra ağrılarda herhangi bir azalma olmamışsa düşünülebilir. Ameliyattan önce doktorlar kortizon enjeksiyonu deneyecektir. Bu enjeksiyon sonrasında ağrılar azalacaktır ancak ağrılar tekrar eski haline dönerse bu durumda ameliyat düşünülebilir. Bu konuda son kararı ortopedi doktoru verecektir.
Sıkça Sorulan Sorular
Topuk Dikeninde Enjeksiyon Tedavisi İyi Gelir Mi?
Yapılan enjeksiyonun türüne göre hastalığın cevabı değişebilir. Burada kişisel faktörler de devreye girmektedir. Kişinin kilosu, sosyal yaşamı, spor geçmişi gibi faktörler enjeksiyon tedavisinin başarını etkiler. Yapılan araştırmalarda hem kortizon hem de PRP enjeksiyonunun plantar fascitis sendromunda etkili olduğuna dair güçlü kanıtlar bulunmadığını söylemektedir. Plantar fascitis sendromunda enjeksiyon tedavisi ile ilgili güçlü çalışma sayısı çok azdır.
Kaynak: Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis
Topuk Dikeninde Tabanlık Kullanmak İyi Gelir Mi?
Tabanlık kullanımı ancak ve ancak tedaviyi tamamlayıcı bir yöntem olarak kullanılabilir. Fizik tedavi görmeden sadece tabanlık kullanmak bu sendroma iyi gelmeyecektir. Fizik tedavi seansları devam ederken tabanlık kullanmak, tedaviyi pozitif etkileyecektir.
Topuk Dikeni Kendiliğinden Geçer Mi?
Kendiliğinden geçebilmesi için hastanın günlük hayatta topuğa yük vermemesi gerekmektedir. Bu da hastaların sosyal ve çalışma hayatı devam ettiği sürece pek mümkün olmamaktadır. Çoğunlukla hastalar hangi dozda hangi süre ile yük vermemeleri gerektiğini kendi başlarına doğru ayarlayamazlar. Teorik olarak topuk dikeni zaten kendi kendine iyişirken, fizyoterapi seanslarında bu iyileşme süreci yönetilmektedir. Eğer plantar fascitis kemik çıkıntısına dönüşmüşse, bu kemik çıkıntısı kendi kendine geçmeyecektir. Bu yalnızca ameliyat ile mümkündür. Kemik çıkıntısının yol açtığı ağrılar ise yalnızca fizyoterapi ile iyileşebilir.
Topuk Dikeni Tedavi Edilmezse Ne Olur?
Bu durum tedavi edilmediği durumda ağrılar dayanılmaz bir hal alır. Her adımda çok şiddetli bir ağrı hissedilmeye başlanır ve kişi yürürken şiddetli ağrılar çeker ve yürüyemez hale gelir. Bu nedenle problemin üzerine gitmemek ve en kısa zamanda tedaviye başlamak gerekir. sakatlığın şiddeti ilerledikçe tedavinin süresi de uzamaktadır. Bu nedenle erken dönemde tedaviye başlamak önemlidir.
