Posterior İmpingement – Ayak Bileği Sıkışma Sendromu

posterior impingement

Posterior impingement sendromu ayak bileği sıkışma sendromu olarak da adlandırılabilen, ayak bileğinin arka kısmında ağrı olarak kendini gösteren bir sakatlıktır. Klinikte aşil tendinopatisi(aşil tendinit, aşil tendinozis) ile karıştırılabilen ve hatalı muayene sonucu doğru teşhis edilemeyen bir durum olarak da karşımıza çıkabilir. Bu sakatlığın aşil tendopatisinden ayrılan en önemli özelliği dorsifleksiyon denilen ayak bileğini yukarı doğru çekme hareketinde herhangi bir ağrı olmamasıdır. Normalde aşil tendinopatisinde calf kas grubu hem kasıldığında hem de gerildiğinde ağrı olması beklenirken, posterior impingement sendromunda sadece plantar fleksiyon adı verilen parmak ucuna yükselme hareketinde ağrı oluşur.

posterior impingement sendromu

Posterior impingement sendromu neden olur?

Temelde ayak bileğini oluşturan talus ve tibia kemiklerinin arka kısmında meydana gelen sıkışma sonucunda bu sakatlık ağrıya yol açar. Bu bölgede sıkışmaya yol açabilecek pek çok farklı neden vardır. Hepsinin altında yatan temel mekanizmada ayak bileği plantar fleksiyonu(parmak ucuna yükselme hareketi) esnasında topuk kemiğinin üstünde sıkışma oluşmasıdır. Bu sıkışma kemik fazlalığı, ödem, eklem kapsülü iltihabı, kas gibi pek çok farklı doku nedeniyle oluşabilir. Parmak ucuna yükselme, zıplama gibi hareketler sonucunda buradaki yapılar sıkışıp yıpranır ve bunun sonucunda bölgede ağrı meydana gelir. Hangi dokunun sıkışması sonucu sakatlığın geliştiğine bağlı olarak uygulanacak ve uygulanması gereken tedaviler de değişmektedir.

Sıkışmaya yol açan durumlardan biri olan ve toplumun sadece %25’inde görülen aksesuar(fazladan) bir kemik olan os trigonum kemiği bu bölgede sportif hareketler esnasında posteior impingement sendromuna yol açabilir. Bazı durumlarda stieda procces adı verilen talus kemiğinde oluşan bir kemik çıkıntısı bu bölgede sıkışmanın kaynağı olabilir. Gelişimsel olarak meydana gelen subtalar koalisyon bir başka kemik kaynaklı sıkışma sebebidir. Uzun süre(10+ yıl) spor yapmaya bağlı olarak gelişen osteofitler sonucunda da bölgede kemik çıkıntıları oluşup problemin kaynağını oluşturabilir. Yumuşak dokulardan ise fleksör halluks longus tenosinoviti, eklem kapsülü impingement sonucu gelişen ödem, bölgede aksesuar olarak var olan bir kas dokusu veya yağ dokusunun zorlu plantar fleksiyon(parmak ucuna yükselme hareketi) esnasında sıkışıp enflamasyona yol açması sonucunda da posterior impingement sendromu gelişebilir.

Bu tarz anomaliler dışında ayak bileği burkulması sonrasında da posterior impingement sendromu gelişebilir. Ayak bileğinin burkulması veya dışardan ayak bileğine gelen bir darbe sonucunda oluşan ödem de ayak arkasında sıkışmaya yol açabilir. Özellikle travmatik sakatlıklardan sonra ayak arkasında ısrarcı bir şekilde devam eden ağrı durumlarında fizyoterapistlerin ve hekimlerin posterior impingement sendromu ihtimalini göz önüne almaları gerekir. Çünkü bu sakatlığın varlığı durumunda normalde ayak bileği burkulması sonrasında yapılması gereken rehabilitasyon egzersizlerinden bazıları posterior impingement sendromunun iyileşmemesine yol açabilir. Bu nedenle başarılı gibi görünen bir ayak bileği rehabilitasyon programı, bu sakatlığın varlığı durumunda başarısız bir tedavi sürecinin temel nedeni olabilir.

Tüm bunlar farklı tedavi yaklaşımları gerektirse de klinik tabloları tamamında aynıdır. Yoğun bir spor veya antrenman rutini sonrasında ayak bileği arka kısmında ağrı oluşur. Özellikle ip atlama, parmak ucuna yükselme, calf egzersizleri, patlayıcı kuvvet antrenmanları, koşu, sprint gibi hareketlerde keskin bir ağrı hissedilir. Erken dönemde istirahatte ağrı olmaz sadece spesifik hareketlerde ağrı oluşur. İleri evrelerde merdiven inip çıkarken dahi ağrı hissedilebilir.

Posterior impingement sendromunda teşhis nasıl konulur?

 

Hasta hikayesi yukarıda bahsedildiği şekilde yoğun bir antrenman süreci sonrası bu şikayetler başlamışsa, standart aşil tendinopatisine yönelik tedavilerde başarısız olunmuşsa, travma sonrası ayak arkasında geçmeyen bir ağrı varsa posterior impingement sendromu düşünülmelidir. Klinikte ilk akla gelen sakatlıklardan biri olmamasının sebebi görülme sıklığının az olmasıdır. Bu nedenle genellikle başarısız tedavilerin arkasında değerlendirilmesi gereken bir sakatlıktır. Çok dikkatli bir değerlendirmede ilk etapta yakalanabilir ama çoğu zaman posterior impingement sendromu gözden kaçar.

Eğer hastada sakatlığa dair bir şüphe varsa bunu doğrulamak için topuk vuruş testi yapılır. Bu testte hata sırt üstü sedyede yatar ve muayeneyi yapan uzman pasif olarak ayağı plantar fleksiyona alır. Ardından topuğa(inferiordan superiora olacak doğrultuda) hafifçe vurarak ayak bileği arka kısmında sıkışma yaratır. Bu vuruş anında hastada şiddetli ağrı meydana gelirse bu şüphe kuvvetlendir. Ardından hastadan ayağa kalkması ve parmak ucuna kalkması istenir. Bu esnada da ağrı meydana gelirse şüpheler kuvvetlenir.

Tek başına fiziksel muayene bu problemi tespit etmek için yeterli değildir. Çünkü bu testler pek çok farklı sakatlıklarda da pozitif bulgu verebilir. Posterior impingement sendromu sakatlığını doğrulamak için mutlaka ayak bileği MR görüntüsü istenmelidir. MR’da aşağıdaki görüntülere benzer sonuçlar çıkarsa bu durumda teşhis doğrulanır. Ardından bu sıkışmanın kaynağını tespit etmek için detaylı görüntülemeler de istenebilir. Çünkü yukarıda anlattığımız şekilde pek çok farklı olay bu bölgede sıkışmaya yol açabilir. Aksesuar kemikler, kemik çıkıntıları, kas-tendon problemleri gibi pek çok şey bu görüntünün ana nedeni olabilir. Ana kaynak tespit edildikten sonra tedavi sürecine başlanabilir.

posterior impingement mr

Posterior impingement sendromu tedavisi

Konservatif tedavilerde başarı oranı %60 olarak görülmüştür. Konservatif tedavilerin başında fizyoterapi gelir. Fizyoterapide ayak bileği mobilitesini etkliyen eklem mobilite problemleri manuel terapi ile geliştirilmeye çalışılır. Ayağın plantar fleksiyonu yönünde hiçnir egzersiz ve manuel terapi manevrası yapılmamalıdır.  Buz, bandajlama, aktivite düzenlemesi mutlaka yapılması gerekir. Egzersizlerde zorlayıcı ve agresif ilerlenmemesi gerekir. Özellikle aksesuar kemik varlığında plantar fleksiyona zorlayıcı kuvvetlendirme egzersizlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır. Manuel terapide daha çok calcaneus ve talus posterior mobilizasyonları yapılmalıdır.

Tedavinin ilerleyen seanslarında ayak bileği stabilizasyonunu geliştirmek eksantrik dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon egzersizlerine önem verilmelidir. Çünkü patlayıcı kuvvet antrenmanları esnasında kasların frenleme gücü ne kadar yüksek olursa posteriorda sıkışma olasılığı o kadar az olacaktır. Bu da hastaların iyileşmeleri sonrasında sakatlığın nüksetme ihtimalini düşürecektir. Eğer hasta profesyonel veya amatör bir sporcuysa ve spora devam etme niyeti varsa mutlaka koşu ve sıçrama tekniği gözden geçirilmelidir. Spor fizyoterapisti burada yapacağı bazı müdahalelerle ayak arkasında meydana gelen sıkışmanın kaynağı olan kinetik zinciri düzenleyerek problemin iyileşmesine ve tekrarlamamasına yönelik düzeltici çalışmalar yapabilir ve yapmalıdır.

Fizyoterapide yaklaşımları eğer başarısız olursa bu durumda diğer metodlara geçilir. Ödem kaynaklı problemlerde ilk akla gelen fizyoterapi dışındaki yaklaşım steroid enjeksiyonudur. Bu bazen uygulansa da pek çok riskler mevcuttur. Özellikle bölgenin aşil tendonuna yakın oluşur, uygulanan steroid enjeksiyonunun aşil tendon rüptürü gelişme riskini arttırma ihtimalidir. Bu konuda yapılmış detaylı bir bilimsel çalışma olmasa da eğer hekim tarafından steroid enjeksiyonu uygulamasına karar verilirse mutlaka ultrason altında uygulanmalıdır. Böylece enjeksiyonun aşile olan yansıması minimize edilebilir ve nokta atışı enjeksiyon uygulanabilir.

Steroid enjeksiyonuna rağmen ağrılarda iyileşme olmayabilir. Vakaların %40’ında cerrahi müdahale gerekebilir. Bunun nedeni çoğunukla aksesuar kemik veya kemik çıkıntılarının sakatlığın ana kaynağı olmasıdır. Burada uygulanacak olan cerrahi teknik tedavi başarısını oldukça etkiler. Bu nedenle ameliyat planlaması ameliyatın kendisinden çok daha önemlidir. Eğer hastada eşlik eden başka bir patoloji örneğin anterior impingement da mevcutsa, cerrah ameliyatta buraya da müdahale etmesi gerekir. Eğer eşlik eden başka bir problem daha yoksa açık veya artroskopik müdahale ile posterior impingementa yol açan kemik fazlalığı veya diğer yumuşak doku lezyonları cerrahi ile temizlenir. Bundan sonraki süreçte özellikle spora sağlıklı dönüş için iyi bir fizyoterapi alınması şarttır.

Eğer açık ameliyat yapılmışsa komplikasyon gelişme riski biraz daha fazla olmakla birlikte spora geri dönüş daha hızlı olmaktadır. Burada cerrahın planlaması belirleyici ana unsurdur. Hastalar güvendikleri cerrah ile tedaviye sadık kalmalıdırlar. Cerrahi kararı, en az 3 aylık bir fizyoterapi sonrasında başarısız olunursa alınması önerilmektedir. Eğer hasta profesyonel sporcuysa ve kemik fazlalığı kaynaklı bir sıkışma mevcutsa daha erken dönemde de cerrahi kararı alınabilir. Bu nedenle tedavi planlamasında genel bir yargıya varmak mümkün değildir. Her hastanın durumu kendi özelinde değerlendirilerek planlama yapılmalıdır. Yumuşak doku veya travma kaynaklı durumlarda cerrahi kararı için acele edilmemesi gerekir.

 

Adres tarifi için tıklayın.

Yorum bırakın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Scroll to Top
Scroll to Top
Telefon
whatsapp