Herhangi bir zamanda, yetişkinlerin %25’i, yaralanma veya aşırı kullanım nedeniyle omuz ağrısı yaşarlar. Bu ağrılardan biri SLAP lezyonu olabilir. SLAP lezyonu, omuz ekleminizin iç kısmındaki labrum adı verilen omuzu saran kapsülü yırtılmasına denir. Yırtığın sebebi genellikle bir travmadan veya omuzu sportif faaliyetlerde aşırı kullanmaktan kaynaklanabilir. Bu durum meydana geldikten sonra omuzda ağrı oluşabilir. Bu yırtık gerçekleştikten sonra omuzun stabilizasyonu azalır yani omuz başının kürek kemiği üzerindeki hareketi daha gevşek olur. Bunun sonucunda da omuz sıkışma sendromu olarak bilinen impingement sendromuna yol açabilir. Çoğu zaman hastalar impingement sendromundan muzdarip olup, bunun için MR çektirdikleri zaman SLAP lezyonunun varlığı ortaya çıkar.
İçindekiler
SLAP Lezyonu Nedir?
Omuzumuzda bulunan superior labrumun anteriordan posteriore yırtığına SLAP lezyonu denir. Yani omuz labrumunun üst kısmının önden arkaya doğru yırtılması anlamına gelir.
Superior(Üst), Labrum, Anterior(Önden) Posterior(Arkaya) Yırtığı – SLAP Yırtığı/Lezyonu
Bu sakatlık tüm omuz yaralanmalarının %4 ila %8’ini temsil eder. SLAP lezyonu oluştuktan sonra omzunuzu ve kolunuzu hareket ettirmek acı verici veya zor hale gelebilir. Tedavi edilmediği takdirde bu yırtıklar kronik(geçmeyen) ağrıya neden olabilir, kolunuzu ve omzunuzu daha az kullanamamanıza ve daha ciddi omuz sorunlarına yol açabilir. Özellikle ağrılı hareketten kaçınmak için baş üstü hareketlerin yapılmaması uzun vadede donuk omuza yol açabilir. Bu nedenle omuzdaki ağrı önemsenmeli ve tedavi almak gerekir.
SLAP’taki S harfi, labrumunuzun tepesini ifade eder. Labrumunuzun bu kısmı yırtıldığında, üst kol kemiğiniz tamponunu kaybeder ve biseps tendonunuz kürek kemiğine üst labrumdan tutunduğu için, destek noktasını kaybeder. Biseps tendonu omuzu aşağıda tutan bir tendon olduğu için, destek noktasının kaybolması omuzun yukarı doğru çıkmasına neden olur. Bunun sonucunda omuzunuz üst kısmında olan boşlukta sıkışmalar ve ağrılar oluşur.
SLAP’taki L, glenoid labrumunuzu ifade eder. Labrumunuz, omzunuzun hareketlerini kolaylaştırır ve çevre dokuların sıkışarak yırtılmasını önlemek üzere iki önemli rol oynar. Labrumunuz üst kol kemiğinizin üst kısmı için bir yastıktır. Bu yastık, üst kol kemiğinizin ait olduğu yerde kalmasına yardımcı olur. Böylece omuz başının yukarı doğru aşırı hareket etmesini ve üstünde bulunan yapıların sıkışmasını engeller. İkincisi, labrumunuz kürek kemiği yuvası ile pazı tendonlarınızdan biri arasındaki bağlantı noktasıdır. Biseps tendonu labruma yapışır ve buradan destek alır. Aynı zamanda biseps kasıldığı zaman da omuzun aşağı doğru kaymasını ve omuz başı üzerinde bulunan yapıların sıkışmasını engeller.
Labrum yırtığının genç yaşlarda oluşma nedeni büyük oranda yapılan spor ile ilişkilidir. Sporda omuzu savuran kişilerin labrumları aniden yırtılabilir. Bunun dışında yaşlanmaya bağlı olarak labrum yıpranması sonucu yırtılabilir. Bazı SLAP yırtıkları istirahat ve fizik tedavi ile tedavi edilebilir, ancak bazıları ameliyat gerektirebilir.
SLAP Lezyonu Neden Olur?
SLAP lezyonunun üç nedeni vardır.
Kronik Sakatlık: SLAP lezyonu, spor yapan veya çok fazla baş üstü hareket gerektiren egzersiz yapan kişilerde zamanla meydana gelebilir. Basketbol ve voleybol oynamak, yüzmek veya ağırlık kaldırmak SLAP lezyonlarının yaygın nedenleridir. Slap yırtılmasının en yaygın nedeni küçük küçük yırtılmaların zamanla birikmesidir.
Ani Yırtılma: Kolu açarak yere düşme ve bu esnada yere düşüşü elle frenleme esnasında labrumda ciddi gerilim meydana gelir. Eğer düşüş sert ve kendinizi koruyacak manevra için zaman bulamazsanız bu esnada SLAP yırtığı oluşabilir. Bunun yanı sıra baş üstü ağır bir nesneyi tutmaya çalışırken omuzda ani salınımlar oluşursa (Ağırlık kaldırırken birinin çarpması) bu esnada yırtılmalar meydana gelebilir.
Yaşlanma: Slap yırtıkları, labrumunuz zamanla yıprandıkça da meydana gelebilir. Bu yırtık genellikle 40 yaş ve üzeri kişilerde görülür.
SLAP Lezyonu Belirtileri Nelerdir?
SLAP lezyonu belirtileri şunları içerir:
- Kalıcı, donuk bir ağrı veya omzunuzun derinliklerinde keskin bir şekilde hissedilen omuz ağrısı.
- Kolunuzu kaldırmak veya kolunuzu başınızın arkasında esnetmek gibi belirli pozisyonlarda omuz ağrısı.
- Top atmak veya başınızın üstüne uzanmak gibi belirli şeyler yaptığınızda omuz ağrısı.
- Omzunuzu hareket ettirdiğinizde çıtlama sesleri veya gıcırdama hissi.
- Omzunuz yerinden çıkabilecek gibi omuzu güvensiz hissetme veya kuvvet uygulayamama.
SLAP Lezyonu Türleri Nelerdir?
Birkaç farklı SLAP lezyonu ve alt türü vardır. En yaygın SLAP yırtılması tip 2 yırtıktır. Tip 2 yırtıkların birkaç alt tipi vardır ve bunların her biri, bir tip 2 yırtığın ortaya çıkabileceği farklı yolları açıklar:
- Tip 1: Bu tür yırtılmada, labrumunuz yıpranma veya küçük küçük yırtıklar oluşur ancak herhangi bir semptom vermeyebilir. Tip 1 yırtıklar genellikle orta yaş ve üzeri kişilerde görülür.
- Tip 2: Bu, en yaygın SLAP yırtık türüdür. Tip 2 yırtıklarda labrum ve biseps tendonu yapıştığı yerden yırtılarak ayrılmıştır.
- Tip 3: Labrum yırtılmış ve yırtılan parçalar omuz eklem aralığına sıkışmıştır. Biseps tendonu sağlamdır.
- Tip 4: Bu tipte labrumunuzda başlayan yırtık biseps tendonunuza kadar uzanır ve biseps tendonu yapıştığı yerden kopar.
SLAP Lezyonu Ameliyatsız Tedavisi
SLAP yırtığının ameliyatsız tedavisi Tip 1 ve Tip 2 için mümkündür. Tip 3 ve Tip 4 SLAP yırtıklarında ameliyat şarttır. Ameliyatsız tedavide SLAP lezyonu nedeniyle koruyucu gücünü kaybetmiş olan labrumun bu görevi, diğer dokulara yüklenmeye çalışılır. Yukarıda anlattığımız üzere, labrumun iki temel görevi vardı. Birincisi omuz başının yukarı doğru aşırı kaymasını önlemek ve biseps tendonu için tutunma zemini olmak. Biceps tendonunun ayrıştığı durumda zaten SLAP tipi 4 olacağından fizik tedavi ile iyileşmesi mümkün değildir. Omuz başının yukarı doğru aşırı kaymasını önleyecek diğer yapılar rotator cuff kaslarıdır. Fizik tedavi ile bu kasların kuvvetlendirilmesi ve stabilizasyon görevini üstlenmesini sağlamak gerekir.
Yalnızca rotator cuff kaslarını kuvvetlendirmek yeterli olmayacaktır. Bu kasların doğru bir şekilde çalışarak, omuz başını kontrolünü arttırmak gerekir. Bu da yalnızca nöromusküler kontrol egzersizleri ile mümkündür. Bu egzersizlerde omuz belli pozisyonlara ve yük altına sokularak, önce istemli ardından da istemsiz bir şekilde kasılmaları sağlanmalı ve bu yeni görev onlara tanıtılmalıdır. Böylece SLAP nedeniyle ortaya çıkabilecek omuz sıkışma sendromuna karşı koruma sağlanacaktır. Eğer fizik tedavi başarılı olursa ağrılar ortadan kalkar ve ameliyata gerek kalmaz. Biseps tendonu labruma yapıştığı için erken dönemde kesinlikle bisepse yönelik kuvvet veya germe egzersizleri uygulanmamalıdır. Aksi takdire omuzdaki yırtık büyür ve ameliyat kaçınılmaz hale gelir.
SLAP Lezyonu Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi (FTR)
Slap lezyonu ameliyatı sonrası fizik tedavi sürecinde yırtığın hangi tipte olduğuna bağlı olarak süreç değişebilmektedir. Çünkü ameliyatta yapılan müdahaleler yırtığın türüne göre değişmektedir. Değişen cerrahi müdahale, ameliyat sonrası fizyoterapi sürecinde de ilerleyişi değiştirmektedir. Bu nedenle her bir yırtık türünee göre tedavide farklılıklar oluşmaktadır.
Tip 1 ve Tip 3 SLAP Lezyonu Ameliyatı Sonrası Fizik Tedavi
Yıpranma veya Tip I SLAP lezyonuna sahip olup ve hala spor ve fiziksel aktivitelerine katılabilen pek çok sporcu mevcut. Bu kişilerde herhangi bir ağrı veya semptom görülmeyebilir. Tip III lezyondaki SLAP durumunda ise gevşek ve eklem aralığına giren labral doku nedeniyle daha semptomatik bir tablo ortaya çıkar. Bazen instabilite veya omuz ağrıları nedeniyle Tip I lezyon için yıpranan labrumun glenoid kenarına kadar temizlenmesi için cerrahi müdahale gerekir.
Tip III lezyonda tipik olarak eklem aralığına sıkışan dokunun çıkarılması ve yıpranan dokuların traşlanması gerekir. Ameliyat esnasında başka değişkenler veya eşlik eden prosedürler olmadığı sürece, Tip I ve III lezyonun cerrahi müdahalesini takiben rehabilitasyon, hareket açıklığının elde edilmesi açısından agresif olabilir. Tamir edilen bir doku olmadığı ve sadece temizlik yapıldığı için rehabilitasyon erken ve hızlı olmaktadır. Biseps tendonuna işlem yapılmadığından veya yeniden bir yere vidalanarak sabitlenmediğinden, ameliyat sonrası rehabilitasyonda pek bir kısıtlama olmaz.
Pasif, aktif yardımlı ve aktif hareket egzersizleri erken başlatılabilir, ancak bisepste bir miktar traşlama olabileceğinden dirsek fleksiyonu yüklemesi yaklaşık 1 hafta yasaklanabilir. Eklem mobilizasyonu gibi manuel terapi tedavileri erken başlatılabilir ve arka ve alt bölgeler dahil olmak üzere kapsülün kısıtlı yönlerine uygulama yapılabilir.
Kol askısı bir haftalığına kullandırılabilir. Aktif yardımlı hareket açıklığı (AAROM) ve pasif hareket açıklığı (PROM) ameliyat sonrası ilk günde başlatılabilir. Ameliyattan yaklaşık 1 hafta sonra hafif izotonik egzersizlere başlanır. Traşlanan bölgeyi yüklenmek için ikinci haftanın sonu beklenir. İkinci hafta sonunda hafif biseps egzersizlerine geçilir. Lastik ve ağırlıklar ile izotonik egzersizler tolere edildikçe ilerletilir. Temel kuvvet kazanıldıktan sonra 4-5. Hafta sonunda patlayıcı kuvvet çalışmalarına başlanır.
Tip 4 SLAP Lezyonu Ameliyatı Sonrası Fizik Tedavi
Tip IV SLAP lezyonu için cerrahi müdahalede eğer yıpranmış doku dikilemeyecek durumda ise traşlanmasını gerektirir. Yırtığın dikilebilir olduğu durumlarda tamir sonrasında tip II lezyona benzer bir onarım yapılır. Diğer durumlarda biseps tenodezi gereklidir. Tenodez, biseps tendonunun tamamen koparılıp humerus kemiğinde bir bölgeye çivi ile vidalanması anlamına gelir. Tip IV ameliyat sonrası fizik tedavide, Tip II SLAP lezyonununkine çok benzer olacaktır. Biseps tenodezi yapılırsa, onarılan yumuşak dokunun kemik tünellerine tam olarak yapışmasını sağlamak için biseps aktivitesi minimum 10 hafta yasaklanır.
Tip 2 SLAP Lezyonu Ameliyatı Sonrası Fizik Tedavi
SLAP lezyonu büyük oranda Tip 2 olarak görülür ve aşağıda Tip 2 SLAP lezyonuna yönelik yapılan ameliyat sonrası 1. Günden 6. Ay sonuna kadar hafta hafta tedavide neler yapılması gerektiği açıklanmıştır. Bu tedavi programı tamamen tip 2 yırtığa göre düzenlendiği unutulmamalıdır. Kesin tedavi programı ameliyatı yapan cerrah ve fizyoterapistin birbiri ile sağlıklı iletişim kurması ile oluşturulmalıdır.
Aşama I: Koruyucu Aşama (1. Gün – 6. Hafta)
Bu aşamada temel hedefler cerrahi tamiri koruma, ağrı ve iltihabı azaltma, immobilizasyonun olumsuz etkilerini önleme, normal eklem hareketini geri kazanma, omuz eklem kapsülünün kalınlaşmasını önleme, dinamik stabilizasyonu uyarma, refleks inhibisyonu ve buna bağlı gelişen kas atrofisini önleme, omuz bölgesinin nöromüsküler kontrolünü geliştirme ve gövde stabilizasyonunu arttırma olarak sıralanır.
1. Gün – 2. Hafta arası tedavi sürecinde 4 hafta boyunca omuz askısı kullanılmalı ve uykuda da omuz askısı kullanılmalıdır. Omuz askısı yalnızca fizik tedavi seanslarında çıkarılmalı ve fizyoterapide omuz, dirsek ve el eklemlerinin hareketliliğine yönelik eklem hareket açıklığı çalışılmalıdır. Bu aşamada kesinlikle biceps kası aktif olarak çalışmayacak, dirsek fleksiyonu veya önkol supinasyonu 6 hafta boyunca yapılmamalı ve kesinlikle aktif dış omuz rotasyonu, ekstansiyonu veya abdüksiyonu yapılmamalıdır. El kavrama ve pompalama egzersizleri yapılabilir
Aşağıda belirtilen pasif ve nazik aktif yardımlı rom egzersizleri yapılmalı:
- Codman Egzersizleri
- 90 Derece Fleksiyon
- 90 Derece Elevasyon
- 30 Dereceye Kadar Dış Rotasyon (2. Haftadan İtibaren Başlanmalı ve her hafta 10 derece ilerlenmeli)
- 45 Derece İç Rotasyon
- Tüm Düzlemlerde Skapulotorasik AROM
Bu süreçte submaksimal izometrik egzersizler yapılabilir ve ağrıya yönelik buz, masaj, elektroterapi uygulanabilir
3.hafta ile 4. hafta arası tedavi sürecinde doktor onayı ile 4. Haftadan itibaren günlük yaşamda ve gece yatarken omuz askısı kullanılmayabilir. 4. haftadan itibaren omuz, dirsek ve el eklemlerinin hareketliliğine yönelik eklem hareket açıklığı çalışmalarına devam edilir. Aşağıdaki açılar hiçbir şekilde geçilmemelidir
- 90 Derece Fleksiyon
- 90 Derece Elevasyon
- 30 Dereceye Kadar Dış Rotasyon
- 60 Derece İç Rotasyon
Bu süreçte de kesinlikle aktif dış rotasyon, ekstansiyon veya elevasyon yok. Skapulotorasik izometriklere başlanılabilir, proprioseptif egzersizlere başlanılabilir ve nazik submaksimal omuz izometriklerine devam edilebilir. Ağrıya yönelik buz, masaj, elektroterapi uygulamalarına devam edilir.
5. hafta ile 6. hafta arası tedavi sürecinde kişi sosyal ve çalışma hayatına hafif dönebilir. Eklem hareket açıklığı çalışmaları kademeli olarak arttırılır. Aşağıdaki açılar geçilmemelidir
- 145 Derece Fleksiyon
- 145 Derece Elevasyon
- 50 Dereceye Kadar Dış Rotasyon
- 60 Derece İç Rotasyon
Tam eklem hareket açıklığı için acele edilmemelidir 8-10. haftalarda tam eklem hareket açıklığı elde edilmelidir. 90 fleksiyona veya abdüksiyona kadar sınırlı bir şekilde aktif eklem hareket açıklığı çalışılabilir. Submaksimal omuz izometriklerine devam edin. Dirsek bükülü olmadan ve tamamen dirençsiz bir şekilde aktif supinasyonasyon başlanabilir. 10. haftaya kadar biceps kasına yüklenilmemesi gerekir. Faz II’ye ilerlemek için elde edilmesi gereken kazanımlar ise şu şekildedir.
- 125 Derece Fleksiyon
- 70 Derece Abduksiyon
- 40 Derece İç Rotasyonu
- 40 Derece Dış Rotasyon
- *Rotator Manşet kasları için manuel kas testi paunı 3 veya 4 olmalı
- Aktif ROM küçük açılarda ağrısız olmalı
Aşama II orta koruma aşaması (7. hafta – 12. hafta arası)
Bu aşamada temel hedefler, ROM’u aşamalı olarak geri kazanmak (10. haftaya kadar tam açıklık kazanılmalı), tamir dokusunu korumak ve zarar verilmemek, gücü ve dengeyi aşamalı olarak geri kazanmak
7. hafta ile 9. hafta arası tedavide AROM/PROM’da ilerlemeye devam edin (8-10. haftaya kadar tam ROM kazanılacak şekilde ilerlenmeli). Lastik veya ağırlıklar ile izotonik rotator manşet iç/dış rotasyon hareketleri güçlendirmeye başlayın. İlerleme şu şekilde olmalı
- Düşük Şiddetten Yüksek Şiddete
- Yavaş Hareketten Hızlı Harekete
- Açık Kinetik Zincirden Kapalı Kinetik Zincire
Bu egzersizler kullanılabilir.
- Skapular düzlem elevasyon
- Yan yatış pozisyonda dış rotasyon
- Ayakta rotator manşet egzersizleri
- Yüzüstü abduksiyon ve nötrale kadar ekstansiyon
- Omuza elle direnç çalışmaları
- 10. haftaya kadar biceps yüklenmez
10. hafta ile 12. hafta arası tedavi sürecinde eğer eklem hareket açıklığı tamamen kazanılmamışsa germe egzersizlerine başlayın. 180 dereceye kadar fleksiyon, 180 dereceye kadar abduksiyon, 90 derece abduksiyonda 90 derece eksternal rotasyon, 90 derece abduksiyonda 80 derece internal rotasyon kazanılmalıdır.
Biseps için izometriklere ve aktif eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlayın. Rotator manşet ve skapulotorasik kas hareket kasları için daha agresif ve dirençli egzersizlere başlayın. İzotonik direnç egzersizlerine devam edin. Dış rotasyon hareketini 90 derece abduksiyonda 90 derece konumuna getirmeye çalışın. 90 derece üzerindeki dirençli egzersizlere başlayın. Bu aşamada faz III’e ilerlemek için elde edilmesi gereken kazanımlar şu şekildedir. 160 derece fleksiyon, 65 derece dış rotasyon, 150 derece abduksiyon, 40 derece dış rotasyon, 90 derece abduksiyonda 45 derece dış rotasyon, Skapular düzlemde tam iç rotasyon, 90 derece abduksiyonda 45 derece iç rotasyon, Omuz hareket paterni iki omuz arasında minimal farklılık olmalı, skapular/rotator manşet kasları için manuel kas testi 4-5 puan almalı, aktif ROM ağrısız olmalıdır.
Aşama III minimum koruma aşaması (13. Hafta – 20. Hafta arası)
Bu aşamada temel hedefler ağrısız tam aktif ve pasif eklem hareketi elde edilmeli, kas kuvvetinin, gücünün ve dayanıklılığının geri kazanılması, ağrı veya hassasiyetin tamamen ortadan kaldırılması, fonksiyonel aktivitelerin kademeli olarak başlatılması olmalıdır.
13. hafta ile 16. hafta arası tedavi sürecinde gerekirse germe egzersizlerine devam edin. 90 derece abduksiyonda tam dış rotasyon kazanılmaya çalışılmalıdır. Basketbol, voleybol gibi sporcular için fırlatma hareketlerine başlanmalı. Faz II egzersizlerinde şiddeti arttırarak devam edin. İzotonik dirsek fleksiyonu ve önkol supinasyonu çalışın. Çift elle hafif patlayıcı kuvvet egzersizlerine başlanabilir.
16.hafta ile 20. hafta arası tedavide omuz hizasında fırlatma hareketlerine başlayın. Direnç egzersizlerinin şiddetini arttırmaya devam edin. Patlayıcı kuvvet egzersizleri arttırın. Hala kısıtlılık varsa germe egzersizlerine devam edin. Bu aşamada Faz IV’e geçmek için elde edilmesi gereken kazanımlar ise şu şekilde olmalıdır. Tam simetrik omuzun geriye doğru hareketliliği kazanılmış olmalı. İzometrik omuz manuel kas testi 5 ve Skapulotorasik ve rotator manşet manuel kas testi 5 olmalıdır.
Aşama IV minimum koruma aşaması (21. hafta – 26. hafta arası)
Bu aşamada temel hedefler kas gücünü, gücünü ve dayanıklılığını arttırma, omuz arom/prom’u koruma ve ilerleyici fonksiyonel aktiviteler yapmaktır. 21. Hafta ile 26. Hafta arası tedavide tek kollu patlayıcı kuvvet antrenmanlarına başlanır, fıtlatma, yakalama, vurma vb. İnterval antrenmanlara başlanır. Faz V’e geçmek için elde edilmesi gereken kazanımlar şu şekildedir. Tüm hareket düzlemlerinde tam arom. Tam simetrik geriye doğru omuz hareketliliği. 5/5 izometrik omuz manuel kas testi. 5/5 skapulotorasik ve rotator manşet manuel kas testi elde etmek.
Aşama V spora dönüş (6-9. Ay)
Bu aşamada temel hedefler şu şekildedir. Limitsiz ve korkusuz bir şekilde spora dönüş. Tam omuz hareketliliğini koruma. Tam omuz kas gücünü, gücünü ve dayanıklılığını koruma. 6. Ayda tam güçle tek elle fırlatma hareketlerine başlanır. Omuz arka kapsülü germeye devam edilir.
SLAP Lezyonu Tedavi Edilmezse Ne Olur?
SLAP, tedavi edilmediği takdirde semptomları daha da kötüleşebilir, kronik omuz ağrısına neden olabilir ve kolunuzu ve omzunuzu kullanma kabiliyetini azaltabilir. Yırtık nedeniyle labrum ve biseps tendonu omuzu olması gerektiği gibi koruyamaz ve omuz sıkışma sendromunun meydana gelmesine neden olur. Bu nedenle tedavi edilmediği takdirde ikincil sakatlıklara yol açar.
SLAP lezyonunun tamamen iyileşmesi ne kadar sürer?
Bir slap yırtığının iyileşmesi altı aydan bir yıla kadar sürebilir. Bu zaman değişimi kas kuvvetinize, esnekliğinize, yaşınıza ve bugüne kadar yaptığınız sportif faaliyetlere bağlı olarak değişir.
