Rotator Cuff Yırtığı

Rotator cuff yırtığı özellikle spor yapan genç bireylerde ve 45 yaş üstü kişilerde görülür. Hareketle artan şiddetli omuz ağrısı ve bazen de istirahat halinde dahi yoğun bir şekilde ağrı hissedilebilir. Nedenleri kişiden kişiye farklılık göstermesine karşılık tedavisi her iki grupta da ortaktır. Ameliyatsız ve ameliyatlı çözümleri olmakla birlikte, tedavinin nasıl olacağı kişinin fiziksel durumuna bağlıdır. Hangi yöntemin başarılı olacağı ancak ve ancak fiziksel değerlendirme sonrası belirlenebilir.

Rotator cuff, omuz eklemini çevreleyen ve üst kol kemiğinin(humerus) başını omzun sığ yuvası içinde sıkıca tutan bir grup kas ve tendon grubudur. Bir rotator cuff yaralanması, omuzda geceleri kötüleşen yoğun bir ağrıya neden olabilir. Rotator cuff yırtığı sık görülür ve yaş arttıkça görülme sıklığı artar. Bu yaralanmalar mobilyacılar ve marangozlar gibi tekrar tekrar baş üstü hareketler yapmayı gerektiren işlerde çalışan kişilerde daha sık ortaya çıkabilir. Tedavi metodu, yırtığın büyüklüğüne, şikayetlere ve kişinin yaşam tarzına göre değişmektedir. Sporcularda orta seviye yırtıklarda dahi hemen ameliyat tercih edilirken, sporcu olmayanlarda ameliyatsız tedaviler daha sık tercih edilir.

Rotator Cuff Anatomisi

Omuz eklemi, yapısı gereği instabiliteye oldukça yatkındır. İnstabilite, omuz başının yuvasından çıkması demektir. Büyük bir topuzu ve bu topuza kıyasla daha küçük bir yuvası vardır. Bu nedenle omuz başının etrafını saran kaslar, omuzu yerinde tutmak için önemli rol oynarlar.

Omuz başının etrafını saran ve omuzu yuvasında sabit tutan kaslara rotator cuff kasları denir. 4 kasın birleşiminden oluşan bu yapının en büyük görevi omuzun stabilizasyonunu arttırmaktır. Supraspinatus kası, infraspinatus kası, teras major kası ve subskapularis kası. Her bir kas omuzu belli bir yönde sabitler. Bu kaslar üstten, yandan, önden ve arkadan her biri omuzu kendi anatomik düzleminde sabitler. Örneğin omuz başını üstten saran kas olan supraspinatus, omuz başının yukarı doğru çıkmasını engeller.

Bu ana görevinin yanında ön ve arka grup rotator cuff kasları omuzu içe ve dışa doğru döndürürler. Böylece kolunuzu 3 boyutta her yönde hareket ettirebilirsiniz.

Rotator Cuff Yırtığı Nedir?

Rotator cuff yırtığı, omuzu saran bu kas grubunun yapışma bölgelerinde oluşan yırtığa denilir. Rotator cuff yırtığı çok büyük oranda suprapinatus kası üzerinde oluşur. İkinci sırada en çok yırtılan kas ise infraspinatus kasıdır. Nadiren subskapularis ve teres major kası yırtılır.

Çoğu durumda, yırtıklar tendonların yıpranmasıyla başlar. Yıpranma ilerlediğinde bir gün ağır bir nesnenin kaldırılmasıyla tendon tamamen yırtılabilir.

Farklı yırtık tipleri vardır.

Kısmi Yırtılma: Bu tür bir yırtık durumunda rotator cuff tendonu kemikten tamamen ayırmaz. Kısmi olarak yırtılır. Burada yırtık, tendonun yarısının yırtılması şeklinde değil, kalınlığının incelmesi şeklinde olur. Tendonun üst/yüzelsel kısımları yırtılır, derin kısımları sağlamlığını korumaya devam eder.

Tam Yırtık: Bu tür yırtıklarda tendonun bir kısmının kemikten ayrılması söz konusudur. Hem kalınlıkta incelme hem de kemikten ayrışma görülür. Tendonun sadece küçük bir kısmı kemikten ayrıldığında eksik yırtık olarak adlandırılır. Tendon kemikten tamamen ayrıldığında ise buna tam kat tam yırtık denir.

Kısmi Yırtılmanın çeşitli tipleri vardır. Rotator cuff kaslarının hangilerinin etkilendiğine bağlı olarak ameliyatsız tedavilerin başarı oranı değişkenlik gösterir. Bilimsel literatürde 5 tip rotator cuff yırtığı testpit edilmiştir.

3 veya daha fazla tendonun yırtıldığı rotator cuff yırtıklarında ameliyatsız tedavilerin başarı oranı düşüktür. Çoğunlukla ileri yaşlarda bu yırtıklar görülür. Ameliyatsız tedavide ne büyük başarı oranı olan hastalar ise tek yırtık ve arka üst tendonların yırtıldığı durumlardır. Bu yırtıklarda ameliyatsız çözümlerde başarı oranı yüksektir.

Rotator Cuff Yırtığı Neden Olur?

Rotator cuff yaralanmaları çoğunlukla tendon dokusunun zamanla ilerleyici aşınması ve yırtılmasından kaynaklanır. Tekrarlayan baş üstü aktivite (voleybol-basketbol oynama, yüksek pencere silme vb.) veya düzenli olarak ağır yük kaldırma (baş üstü ağır egzersizler vb.) tendonu tahriş edebilir veya hasar verebilir. Rotator cuff tendonları düşme veya kaza sırasında tek bir olayda da yaralanabilir.

Akut Ani Yırtılmalar

Uzanmış veya açılmış bir şekilde kolunuzun üzerine düşerseniz veya ani bir hareketle çok ağır bir şey kaldırırsanız rotator cuff tendonlarını yırtabilirsiniz. Bu tür bir yırtık oluştuğunda beraberinde köprücük kemiği kırığı, omuz çıkığı veya bilek kırığı gibi diğer yaralanmalarda görülebilir.

Dejeneratif (Yıpranmaya Bağlı) Yırtılma

Çoğu yırtık, tendonun zamanla yavaş yavaş aşınmasının sonucudur. Bu dejenerasyon doğal olarak yaşlandıkça ortaya çıkar ve çoğu durumda nispeten ağrısız bir şekilde başlar. Zamanla yırtık büyüdükçe ağrı gelişmeye ve hareketler kısıtlanmaya başlar. Bu durumda temelde zararsız olan baş üstü hareketlerin mesleki veya sosyal/sportif yaşamda çok fazla miktarda yapılması sonucunda zaman içerisinde gelişir.

Dejeneratif rotator cuff yırtıklarına etki eden faktörler

Tekrarlayan Fiziksel Stres; Aynı omuz hareketlerini tekrar tekrar yapmak rotator cuff kaslarınızı ve tendonlarınızı zorlayabilir. Beyzbol, tenis, kürek çekme ve halter, sizi rotator cuff yırtığına sürükleyebilecek aktivitelere örnektir. Birçok iş ve rutin ev işleri de aşırı kullanım sonucu tendonlarda yıpranmaya yol açabilir.

Kan Dolaşımı Azlığı; Yaşlandıkça rotator cuff tendonlarımızdaki kanlanma azalır. Kronik demir eksikliği, diyabet gibi dolaşımdaki kan miktarını etkileyen faktrler dokuların yeteri kadar beslenememesine yol açar. Yeteri kadar beslenemeyen tendonlarda görülen yıpranmaların iyileşme ve kendi kendini onarma kabiliyeti azalır. Bunun sonucunda da zaman ilerledikçe hasar büyür ve yırtıklar oluşur.

Rotator Cuff Yırtığı Belirtileri

Bazı hastalarda belirgin ağrı, semptom ve/veya fonksiyon bozukluğu görülmezken, bazı hastalarda şiddetli ağrı bildirir ve güç ve işlev kaybı gösterebilir. Bu nedenle MR sonucunda görülen rotator cuff yırtığı ile ağrının ilişkili olup olmadığı mutlaka değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda omuzda görülen ağrının sebebi yırtık olan rotator cuff kaynaklı olmayabilir.

Rotator Cuff yırtığının ağrı kaynağı olduğu durumlarda aşağıdaki belirtiler görülür.

Omuzu yana doğru kaldırdığında 70-120 derece arasında ağrı oluşması.

Ağrılı açı(70-120 derece) içerisinde kuvvet kaybı görülmesi

Omuz dış rotastonu kuvvetinde zayıflık

Uzun süreli (3+ ay) ağrılı bireylerde omuz hareketlerinde kısıtlılık

Aktivite ile artan omuz ağrısı

Gece ağrısı

Semptomları görülür. Rotator cuff yırtığı olan hastalarda mutlaka omuz sıkışma sendromu hikayesi olup olmadığı değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda uzun süreli omuz sıkışma sendromu sonucunda rotator cuff yırtığı oluşmuş olabilir. Bu durumda rotator cuff yırtığı ikinci/artçıl bir yaralanma olacaktır. Tedavi planı oluştururken omuz sıkışma sendromu önceliklendirilerek tedavi edilmelidir. Aksi takdirde rotator cuff yırtığı sonucu oluşan ağrı geçse bile zaman içersinde tekrarlayacaktır.

Rotator Cuff Yırtığı Testleri

Rotator Cuff yırtığı teşhisi çoğunlukla MR görüntüsü ile konulurken hastanın şikayetlerinin bu yırtık kaynaklı olup olmadığını anlamak için çeşitli testlerin yapılması gerekir. Bu testlerde pozitif bulguların görülmesi durumunda hastanın şikayetleri ile MR’da görülen yırtık birbiri ile örtüşüyor anlamına gelir. Eğer testlerde pozitif bulgu bulunmazsa, ağrının kaynağı omuzdaki başka yapılardan kaynaklanabilir.

Düşük Kol Testi

Bu testte hastanın kolu 90 derece yana doğru kaldırılır ve omuz eksternal rotasyona getirilir. Muayene yapan kişi hastanın kolunu taşır ve bu pozisyonda tutar. Daha sonra kolu aniden bırakır ve hastanın kolu bu noktada tutup tutamadığına bakılır. Eğer hastanın kolu burada düşüyor(tamamen düşmek zorunda değil) rotator cuff yırtığı ihtimali yüksektir.

https://www.youtube.com/watch?v=JXgRBeqToik

Empty Can Testi

Bu testte hasta oturabilir veya ayakta durabilir. Hastanın kolu, dirsek ekstansiyonda, tam iç rotasyonda ve ön kol pronasyonda olacak şekilde skapular düzlemde 90 dereceye yükseltilmelidir.. Terapist, kola aşağı yönlü bir kuvvet uygularken omzunu sabit tutmalıdır. Hasta bu harekete direnmeye çalışır. Hasta dirençle ağrı veya güçsüzlük yaşarsa bu test pozitif kabul edilir.

Subscapularis Yırtığı Testleri

Aşağıdaki fotoğrafta gösterilen, literatürde Bear Hug, Belly Press ve Lift-Off testi olarak adlandırılan testler de değerlendirmede kullanılmalıdır. Bu testler rotator cuff kaslarından olan subscapularis kasında bir yırtık olup olmadığını değerlendirmek için kullanılır. Bu testlerde görülen ağrılar subscapularis yırtığına işaret eder.

Ayı sarılması testinde hastadan gösterilen pozisyonda eli ile omuzuna bastırması istenir. Göbek bastırma testinde hastanın avuç içi ile karına bastırması istenir. İki elin bastırma kuvvetinde büyük fark varsa yırtıktan şüphelenilebilir. Belden çekme testinde hastanın beline koyduğu elini belinden çekmesi ve uzaklaştırması istenir.

Bu testlerde dikkat edilmesi gereken şey, bu testler donuk omuz veya subakromiyal sıkışma sendromunda da ağrılı veya pozitif olabilir. Bu nedenle testlerle tek başına teşhis konulmamalıdır.

Rotator Cuff Yırtığı Tedavisi – Rotator Cuff Yırtığı Fizik Tedavisi

Rotatur cuff yırtığında çeşitli tedavi stratejileri vardır. Ameliyatsız tedaviler fizik tedavi, enjeksiyon tedavisi ve istirahat olarak söylenebilir. Bu tedavilerden fayda görmeyen kişilerde ameliyat ile yırtığın dikilmesi yolu tercih edilir. Yırtıklar eğer ileri seviyede değilse her zaman önce ameliyatsız tedaviler denenmelidir. Çünkü ameliyat olunsa dahi sonrasında tekrar fizik tedavi almak gerekiyor. Bu nedenle ameliyat öncesi fizik tedavi denenmelidir.

Ameliyatsız Rotator Cuff Yırtığı Tedavisi

Fizik tedavide başarılı olmak için mutlaka bu alanda uzman bir spor fizyoterapistine danışmak gerekir. Elektroterapi, sıcak/soğuk uygulamalar, cihaz tedavileri gibi standart fizik tedavi yöntemleri rotator cuff yırtığında başarısızlığa yol açabilir. Etkili bir fizik tedavi için, yırtığın biyomekaniği ve oluşma mekanizması göz önüne alınmalıdır. Yırtığın nasıl oluştuğu ve bu yırtığın altında yatan mekanik çözümlendiği takdirde buna yönelik egzersiz ve manuel terapi yöntemleri kullanılarak tedavinin başarısı yükseltilebilir.

Rotator cuff yırtığına yol açan çeşitli faktörler vardır. Glenohumeral stabilite problemleri, rotator cuffın aşırı çalışmasına veya omuz çevresinde sıkışmalara yol açabilir. Bunun sonucunda rotator cuff kaslarında aşırı kullanım ve yıpranma görülebilir. Örneğin omuz arka grup bağları (posterior glenohumeral ligament) kalınlaşması durumunda omuz biyomekaniği bozulur ve internal rotasyon hareketi kısıtlanır. Bu durumda omuz yana ve öne kaldırma hareketlerinde sıkışma meydana gelir. Bu sıkışma sonucunda supraspinatusta yırtık gelişebilir. Böyle bir durumda tedavi içeriğinde mutlaka posterior glenohumeral ligmanet gevşetmeye yönelik manuel terapi ve egzersizler kullanılmalıdır. Bunun gibi çeşitli sakatlık mekanizmaları rotator cuff yırtığına sebe olabilir. Bu nedenle biyomekanik değerlendirme gereklidir ve bu konuda uzman bir fizyoterapist ile birlikte çalışılmalıdır.

Tedavide ilk aşama yırtık sonucu gelişmiş olan ödemin azaltılmasına yönelik koruyucu çalışmalar yapılmalı ve hasta eğitimi verilmelidir. Hasta eğitiminde, problemin nasıl provake olacağı ve hangi hareketlerin yırtığı büyütebileceği anlatılır ve hastanın günlük yaşamında bunlardan uzak durması sağlanır. Temel ve bütün hastalarda ortak olarak, omuzun üzerine yatmamak, fırlatma, yakalama ve uzanma gibi baş üstü aktivitelerden uzak durmk ve ağır yük taşımamak gerekir.  Bu gibi şeylerden uzak durmak vücudun doğal iyileşme sürecini destekleyecektir.

İkinci aşamada manuel terapi tekniklerinin yoğun olarak kullanıldığı, egzersizin hafif ve orta düzeyde yapıldığı dönemdir. Bu dönemde hastanın pasif dokularında(bağ, kapsül, tendon, sinir vb) tespit edilmiş olan biyomekanik problemlerin düzeltilmesi ve çözülmesine yönelik çalışmalar yapılır. Hastanın durumuna göre omuz hareket kısıtlılıkları tespit edilir ve problemle ilişkili olan bulguların tedavisine yönelik uygulamalar yapılır.

Üçüncü aşamada egzersiz ağırlıklı bir tedavi programı izlenir. Burada değerlendirme öncesinde bulunan biyomekanik problemlerin çözülmesine yönelik çalışılır. Örneğin, omuz stabilizasyon eksikliği yüzünden gelişmiş bir rotator cuff probleminde egzersizler buna göre belirlenir. Bu durumda rotator cuff kasları güçlendirilir, nöromusküler koordinasyonu geliştirecek egzersizler verilir, omuz mobilitesinde bir problem varsa esneme egzersizleri programa dahil edilir. Burada en önemli olay egzersizin dozu çok iyi ayarlanmalıdır. Egzersizler hızlı ve şiddetli olursa omuzda yaralanma tekrar edecektir. Omuz çevresi kaslarının hazır olmadığı bir egzersiz programı iyileştirmeyecek, tam tersi ağrıyı tekrarlatıp problemin büyümesine yol açacaktır.

Rotator Cuff Yırtığı Ameliyatı Sonrası Fizik Tedavi

Rotator cuff yırtığı ameliyatı sonrası tedavinin başarılı olması şuna bağlıdır.

• Cerrahi ve rehabilitasyon personeli arasında sürekli ve sağlıklı iletişim.

Fizyoterapist alanında çok iyi olsa dahi fiziksel hiçbir değerlendirme cerrahın gözüyle gördüğünden daha iyi sonuç veremez. Cerrahın ameliyat esnasında uyguladıkları ve gördüklerini fizyoterapiste iletmesi, başarılı tedavinin olmazsa olmazıdır. Hatta mümkünse tedaviyi yapacak olan terapistin ameliyata girip birebir yırtığı görmesi ve tamiri gözlemlemesi en iyi sonucu verecektir.

Rotator cuff onarımından sonra ameliyat sonrası rehabilitasyonun nihai amacı, ağrıyı gidermek ve omuzu eski fonksiyonel haline getirmektir. Bu hasta grubunu düzgün bir şekilde tedavi etmek için, anatomi, biyomekanik ve kanıta dayalı egzersiz ilerlemesinin sağlam bir şekilde anlaşılması esastır.

Yapılan bilimsel çalışmalar başarılı bir tedavi için genel hatları ile aşağıdaki protokül takip edilmesi gerektiğini vurgular. Tabi tedavinin ilerleyişi hastanın fiziksel durumu, yırtığın büyüklüğü, tedaviye uyum, terapistin başarısı gibi etmenlere bağlı olarak değişebilir.

Faz 1 (0–6 Hafta Arası)

• ROM (Hareket Açıklığı Çalışmaları)

○ Ağrı sınırında fleksiyon

○ Skapula sabit kalmak şartıyla, 60° dış rotasyon

○ İnternal rotasyon kesinlikle zorlanmamalı

• 0-2 Hafta – Mutlak immobilizasyon

○ El ve dirsek çalıştırarak omuz dışı hareketler çalışılabilir

▪ Avuç içinde top sıkıştırma gibi hareketlerle dolaşımı arttırmaya yönelik egzersizler verilebilir.

• 2–4 Hafta: İmmobilizasyona devam

○ Skapular düzlemde hastanın başlatıp terapistin devam ettireceği şekilde pasif ROM

▪ 90° Fleksiyon geçilmiyor ▪ 30° Dış rotasyon geçilmiyor

○ El ve dirsek egzersizlerine devam edilebilir

○ Dirsek aktif ROM çalışılabilir

○ Skapular protraksiyon ve retraksiyon çalışılabilir

• 4–6 Hafta: İmmobilizasyonun Azaltılması

○ Fizyoterapist eşliğinde pasif ve aktif ROM

▪ Fleksiyon ve dış rotasyon yönünde

○ Sırtüstü pasif omuz elevasyonu çalışılabilir.

Bir sonraki aşamaya ilerlemek için gereken kriterler

○ Ağrısız Pasif ROM

○ 120° ve üzeri Fleksiyon

○ 30 derece ve üzeri dış rotasyon

Faz 2 (7–11 Hafta)

• ROM

○ Ağrı sınırında fleksiyon

○ Ağrı sınırında dış rotasyon

○ Kemer seviyesine kadar iç rotasyon, agresif olunmamalı

• 7. Hafta: Yardımlı Aktif ROM’dan – Aktif ROM’a geçiş

○ Sopayla sırt üstü yatarak omuz fleksiyonu

○ Ayakta veya eğimli sehpada oturarak sopayla omuz fleksiyonu

○ Duvarda havluyu yukarı kaydırarak, skapular fleksiyon

○ İzometrik egzersizler

▪ Dış rotasyon, İç rotasyon, ekstansiyon

○ Teraband ile skapular retraksiyon

• 8. Hafta

○ Ayakta omuz ekstansiyonu

Bir sonraki aşamaya ilerlemek için gereken kriterler

○ Ağrısız tam ROM

○ Herhangi bir kompansasyon olmadan tam omuz hareketliliği

○Ağrısız izometrik egzersizler

Faz 3 (12+ Hafta)

• ROM

○ Fleksiyon – Herhangi bir kısıtlama yok

○ Dış rotasyon – Herhangi bir kısıtlama yok

○ İç Rotasyon – Herhangi bir kısıtlama yok

• 12. Hafta: Güçlendirme

○ Teraband ile iç ve dış rotasyon kuvvetlendirme

○ Ayakta Row egzersizleri

○ Sırtüstü göğüs press (hafif kilo ile başlanmalı!)

○ Yan yatış pozisyonda dumbell ile dış rotasyon

○ PNF paterniyle çapraz hareketler

○ Yüz üstü orta ve alt trapeze yönelik egzersizler

Rotator Cuff Yırtığı Hakkında Sıkça Sorulan Sorular

Rotator cuff ne kadar sürede iyileşir?