MPFL Rekonstrüksiyonu – Medial Patellofemoral Ligament Ameliyatı

mpfl ameliyatı

MPFL ameliyatı, diz kapağını femur adı verilen uyluk kemiğine bağlayan patellofemoral ligmanetin yerine vücudun başka bir bölgesinden alınana bağ dokunun yerleştirilmesi ile yapılır. Çoğunlukla gracilis adı verilen kasın tendonu kullanılır. Eğer bu tendonun kalınlığı ve uzunluğu yeterli görülmezse hamstring veya patellar tendondan transfer de yapılabilir. Cerrahi genellikle artroskopik olarak yani küçük delikler açılarak yapılır ancak uygulanacak cerrahi tekniğine göre minimal invaziv cerrahilerle de yapılabilir. Buna doktor ameliyat planlaması yaparken karar verir. Cerrahi sonrası mutlaka fizik tedavi alınması gerekir çünkü diz kapağı gerilerek farklı bir pozisyona alınır ve bu nedenle dizin bükülüp açılma hareketleri kısıtlanır. Bu kısıtlılığın açılabilmesi için iyi bir fizik tedavi sürecinden geçmek gerekir.

Ameliyat kararı almadan önce mutlaka konservatif tedaviler denenmelidir. Burada istirahat ve fizik tedavi en önemli seçeneklerdir. Bir kişinin bu ameliyatı olması gerektiği ancak fizik tedavide başarısız sonuç alındığında karar verilir. Eğer kişiler fizik tedavi almamışsa mutlaka 3-6 haftalık bir fizik tedavi denemelidir. Quadriceps ve adduktor kas grubuna yönelik yapılan fizik tedavi başarız olursa ve tekrar diz kapağı çıkarsa bu durumda ameliyat kararı alınabilir. Gelin şimdi literatüre dayalı MPFL ameliyatı sonrası fizik tedavi sürecine bakalım.

MPFL Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Medial patellafemoral ligament ameliyatı olan kişilerde diz kapağını femur kemiğine bağlayan bağlarda(MPFL) laksite mevcuttur. Bağın doğal hali diz kapağını yerinde tutmaya yetmez ve bu nedenle patella sportif aktivitelerde yerinden çıkar. Bunun sürekli tekrarlaması durumunda MPFL ameliyatı yapılır. Burada dizin iç kısmına gracilis veya hamstring tendonu yerleştirilir ve çiviler vasıtasıyla femur kemiğine bağlanır. Böylece medial patellafemoral ligamentin sağlaması gereken stabilizasyonu, bu yerine konulan tendonlar sağlar. Burada cerrahi uygulama çok kritiktir. Tendonun femur kemiğinde sabitlendiği yerin seçimi ve yeni konulan bağın gerginliği doğru bir şekilde ayarlanmalıdır.

mpfl rekonstrüksiyonu

Eğer tendon aşırı gevşek bağlanırsa diz kapağı tekrar çıkar. Eğer tendon aşırı gergin bağlanırsa bu sefer dizin bükülmesinde problemlerle karşılaşılabilir. Sağlıklı bireylerde diz bükülürken(fleksiyon) MPFL hafifçe esnemesiyle birlikte diz kapağı femur üzerinde aşağı doğru kayar ve bu sayede diz tamamen bükülebilir. Eğer ameliyatta tendon çok sıkı ve gergin bir şekilde femura sabitlenirse bu durumda diz kapağı femur üzerinde aşağı kayamaz ve dizin bükülmesi kısıtlanır.  Bu nedenle iyi bir cerrahi başarılı bir fizyoterapi için şarttır. Komplikasyon risklerine rağmen genel olarak MPFL ameliyatı korkulacak bir ameliyat değildir. Cerrahi sonrası başarılı sonuç alma oranı oldukça yüksektir.

Kaynak: A Systematic Review of Complications and Failures Associated with Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Recurrent Patellar Dislocation

Kaynak: Medium to long-term outcomes of medial patellofemoral ligament reconstruction using the superficial quadriceps versus a hamstring autograft in patellar instability patients

MPFL Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci

Cerrahi sonrası iyileşme sürecinde yapılan ameliyat tekniğine göre koruyucu dizlik takılabilir. Yapılan çalışmalar eğer çok ciddi kas kuvvet kaybı veya zayıflığı yoksa ameliyat bacağının üzerinde adımlamaya ve yük vermede herhangi bir sorun olmadığını söylemektedir. Bu nedenle ameliyat sonrasında yürümekte herhangi bir sakınca yoktur. Bu noktada kesin sözü ameliyatı yapan cerrah söyler ve tedavi bu çizgiler içerisinde ilerler.

Bilimsel çalışmalarda MPFL ameliyatı sonrası standart haline gelmiş bir protokol henüz oluşmamıştır. Yani hastanın cerrahi sonrası mutlaka takip etmesi gereken bir fizik tedavi programı henüz planlanmamıştır. Yapılan çalışmalar mevcut ancak henüz yüksek güvenilirlik ve kaliteye sahip değildir. Bu nedenle fizyoterapistin bilgi, tecrübe ve deneyimi bu rehabilitasyon sürecinde önemli rol oynar. Temel hedefler her cerrahi sonrası ortaktır. İlk olarak eklem hareket açıklığının kazanılması, daha sonra kuvvet ve dengenin güçlendirilmesi hedeflenmelidir. Hareket açıklığında iyi bir derece elde etmeden ağır ve yüksek şiddetli kuvvetlendirme veya denge egzersizlerine yönelinmemelidir.

mpfl ameliyatı sonrası

Ameliyat sonrası kanıt düzeyi çok yüksek olmasa da genel bir fikir vermesi açısından takip edilmesi gereken hareket açıklığı şu şekilde yayınlanmıştır. Hastanın 2. haftada 30 derece fleksiyon, 4. haftada 60 derece fleksiyon 4-8. haftada 90 derece fleksiyon ve 12. haftada 120 derece ve üzeri fleksiyon açısına ulaşmış olması gerekmektedir. Bunlar son sınırlardır yani bir hasta 8. haftada da 120 derece fleksiyon açısı kazanabilir. Bu sınırlar son sınırlar olarak planlanır yani 12. haftada 120 derece fleksiyon açısına sahip olmayan hastada ameliyat veya rehabilitasyon kaynaklı başarısızlık olduğu anlamına gelir.

Kaynak: Physical therapy intervention for medial patellofemoral ligament reconstruction after repeated lateral patellar subluxation/dislocation.

Unutulmamalıdır ki bu cerrahi sonrası rehabilitasyon ile ilgili çok çalışma olmadığı için kaynaklar ve tedavi planlamaları arasında oldukça değişkenlik mevcuttur. Hatta bununla ilgili literatürde mevcut tedavi planları ile ilgili derleme çalışmasında bu çıkarım vurgulanmıştır. Bu nedenle tedavi planlaması daha çok hastaya özel ve hastanın cerrahi prosedürüne göre planlanmalıdır.  Başarılı bir tedavi için fizyoterapist ile cerrah arasında iyi bir iletişim kurulmalıdır. Hastalar bu rolü üstlenerek iki profesyonel arasında bağlantıyı kurmalıdır.

Kaynak: Rehabilitation variability following medial patellofemoral ligament reconstruction

Genel bir tedavi planlaması yapılacaksa bu durumda tedavi 6 faza bölünebilir. Aşağıda spora tam dönüşü içeren bir tedavi planlaması örneğini sizlere sunacağız. Aşağıdaki planlama yine bir bilimsel çalışmaya dayanmaktadır. En sonda yine kaynakçayı paylaşacağız ancak sizler için türkçleştirip genel hatlarını aktaracağız.

Sıfırıncı Faz: Ameliyattan hemen sonraki gün ile 2. hafta arasını kapsar. Burada ilk amaç tam diz ekstansiyonunu kazanmaktır. Hasta dizini tam düzleştirebilmelidir. Bu konuda yapılacak her türlü manuel terapi serbesttir. Herhangi bir kısıtlama bulunmamaktadır. 2. hafta sonunda hedef minimum 30 derece fleksiyon yani bükme açısı kazanılmalıdır. Tabi cerrah herhangi bir limit koymadığı durumda bu geçerlidir. Yapılabilecek egzersizler ise, düz bacak kaldırma, kalça abduksiyonu-adduksiyonu ve gluteus maksimus egzersizleridir. Bunlar dışında karın, sırt, kol gibi diğer bölgeler rahatlıkla çalışılabilir. Yük verme konusunda başlangıçta parmak ucu yerle temasla başlanarak sonrasında tam yük vermeye geçilebilir.

Birinci Faz: Tedavinin 2. haftası ile 6. haftası arasındaki dönemi kapsar. Burada amaç 120 derece fleksiyonu kazanmaktır. İlk soru işareti burada oluşabilir. Çünkü yukarıda 6. haftada 90 derece fleksiyon hedeflenmişken bu çalışmada 120 derece hedeflenmiştir. Bunun sebebi çalışmalar arasındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır. Önemli olan her hastanın 12. haftada tam fleksiyon açısına ulaşmasıdır. Hastaların durumuna göre cerrahtan izin alarak daha erken dönemde ROM(eklem hareketi) açıklığı kazanılabilir.

Yapılabilecek çalışmalar ve hedefler ise tam quadriceps kas aktivasyonu, ameliyat olunan taraftaki bacağa tam yük verme. Normal yürüme mekaniği kazanma. İyi nöromusküler kontrolle 20 cm lik basamak çıkma. Hafif patellar mobilizasyonları yapılabilir. 0 ve 90 derece hareket açıklığında quadriceps izometrik egzersizler. Dirençle düz bacak kaldırmaları, Leg press hareketi 90-40 derece arasında, Mini squatlar 0-50 derece arasında. İleri seviye hamstring ve kalça güçlendirme hareketleri yapılabilir.

İkinci Faz: 6. hafta ile 12. hafta arasındaki tedavi sürecini kapsar. Buradaki hedefler ise tam hareket açıklığı kazanma. Suprapatellar bölgede yani diz çevresinde efüzyonun tamamen ortadan kaldırılması. Normal mekanik ile merdiven çıkma. İki bacak arasında kalça abdüktör kuvvet farkı > %20 ve altına, hamstring > %20/30 ve altına indirme. Merdiven inerken iyi nöromüsküler kontrole sahip olma olarak planlanabilir. Patellar mobilizasyonlar serbest ve quadriceps esneme yapılabilir. Progressif dirençli quadriseps güçlendirme (lunge, lateral stepdownlar, bacak pres, duvar kaydırmaları). Kadelemeli olarak denge egzersizleri progresyonu ve düşük şiddette kardiyovasküler egzersizler (bisiklet, eliptik) yapılabilir.

Üçüncü Faz: 12. ve 16. hafta arasını kapsar. Bu noktadan sonrası sporcular veya spora dönmek isteyenler için planlanmıştır. Hedefler quadricepste %20 altına, kalça abduktörleri için %10 ve altına, hamstring için %10 ve altına inecek kadar iki bacak arası kuvvet farkını yakalamaktır. Step-down testinde 60 saniyeye ulaşmak hedeflenmelidir. Tek bacak zıplamada iniş esnasında dizde iyi eksantrik kontrolü kazanmak ve sopa gibi rijit inişten kaçınmaktır. Egzersiz olarak progresif dirençli güçlendirmeye devam edin, hareket açıklığını koruyun ve efüzyonu izleyin. Ardından koşu programına dönüşe başlayın. İleri düzey plyometrik çalışmalara çift bacaktan tek bacağa, basit hareketlerden karmaşığa doğru ilerleyin. Tek ayaklı denge bozma çalışmalarını ve hem düz hem de yan yönde doğrusal ve yan yönde yön değiştirme drill’lerini uygulayın. Bu fazda 20-30 dakikalık koşulara başlanabilir

Dördüncü Faz: 16-20. hafta arası tedavi sürecini kapsar. Hedef iki bacak arası kuvvet farkını tüm kas gruplarında %10 ve altına getirmektir. Kontrollü şekilde temaslı sporlara ve egzersizlere başlanabilir. Koşu süresi arttırılır ve tempo kazanılabilir. Koşu drilleri, dönüşler gibi ani manevralara başlanabilir.

Beşinci Faz: 20. hafta ve sonrasını kapsar. Tüm sportif aktivitelere dönmeye yönelik her türlü egzersiz ve antrenman yapılabilir.

Kaynak: Rehabilitation and Return to Sport After Medial Patellofemoral Complex Reconstruction

MPFL ameliyatı gerekli mi?

MPFL ameliyatı eklem laksitesi olan kişilerde birinci çözüm olarak düşünülmemelidir. Kas kuvvetlendirme ve denge egzersizlerinden zengin bir fizik tedavi ile tekrarlayan çıkmaların olup olmadığı kontrol edilmelidir. Eğer fizyoterapi başarısızlıkla sonuçlanıyorsa bu durumda düşünülmelidir. MPFL ameliyatı olması daha yüksek ihtimalli olan grup ise travma sonrası MPFL rüptürü yaşayan kişilerdir. Bu kişilerde mevcut yaralanma eğer MPFL tam kopmaya ve patellanın pozisyonunda değişikliğe yol açıyorsa ameliyat olmaları gerekir.

MPFL ameliyatı sonrası fizik tedavi gerekli mi?

MPFL ameliyatı sonrası fizik tedavi almamak yapılacak en büyük hatadır. Fizik tedavi ile sağlıklı bir iyileşme süreci yönetilmezse diz bir daha asla eski haline dönemez ve diz bükülmesinde problemler yaşanır. Bu nedenle mutlaka fizik tedavi desteği alınmalı ve bu konuda uzman bir spor fizyoterapisti ile çalışılması gerekir. Bu konuda merkezimizden iletişim kanallarıyla destek alabilirsiniz.

 

Yorum bırakın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Scroll to Top
Scroll to Top
Telefon
whatsapp