Diz ağrısı çoğu bireyde görülebilen, ileri yaşlarda yaşlanmaya bağlı olarak hemen hemen herkeste bir şekilde var olan temel bir şikayettir. Gençlerde yoğun spor yapanlarda aşırı yüklenmeye bağlı gelişen sakatlıklar ortaya çıkar. Patellar tendinopati, patellafemoral ağrı sendromu ve plika sendromu gibi sakatlıklar genellikle yoğun spor yapan gençlerde görülür. Kırk yaş üstü bireylerde ise daha çok yıpranmaya bağlı diz ağrıları görülür. Kireçlenme, menisküs yırtığı, kondromalazi patella gibi sakatlıklar da çoğunlukla 40 yaş üstü kişilerde sık görülür. Bu sakatlıkların teşhisinde genellikle hata olmaz ancak tedavi sürecini yönetirken başarısız sonuçlar ortaya çıkabilir. Bu sakatlıkların tedavisinde bazen başarısızlığın bir nedeni de nadir görülen diz rahatsızlıklarına sahip olmak olabilir.
Aşağıda ayrı ayrı tanımlanan sakatlıklar oldukça nadir görülmesine karşılık, başarısız diz rehabilitasyonu tedavisinde göz önüne alınması gereken durumlardır. Bu rahatsızlıkların doğru tespit edilmesi, tedavinin başarısını önemli ölçüde arttıracaktır. Gelin bugün nadir görülen sakatlıklardan olan fabella sendromu nedir sorusu ile başlayalım. Aşağıda daha pek çok sakatlıkla ilgili bilgi bulabileceksiniz.
İçindekiler
Fabella Sendromu
Fabella, insan diz ekleminin posterolateral (arka-dış) kapsülünde bulunan sesamoid bir kemiktir. Sesamoid kemikler genellikle bir kas veya tendonun içine gömülü olan kemiklerdir. Buna en bilindik örnek diz kapağı olarak gösterilebilir. Diz kapağı(patella) quadriceps kasının tendonu içerisine gömülü bir şekilde yerleşir. Fabella kemiği de buna benzerdir. Dizin arka tarafında gastrocnemius kasının dış kas lifleri içine gömülür. Femur adı verilen uyluk kemiğinin dış kısmıyla eklem yapar.
Fabella’nın insanlarda varlığı nadirdir. Fabella’nın insanlarda varlığı yapılan çalışmaların bulunduğu coğrafyaya göre çok değişkendir ve literatürde %20 ile %87 arasında değiştiği bildirilmektedir. Fabella nüfusun yüzde 10 ila 30’unda bulunabilir ve mevcutsa, iki taraflı olma ihtimali yüzde 50’dir. Bazı vakalarda anatomik bir varyanta (aksesuar kemik) yönelik ailesel bir eğilim görülmektedir. Asyalı insanlarda görülme sıklığı daha fazladır.
Kaynak: Clinical anatomy of the fabella. Clin Anat. 2003;16:448–9
Çoğu durumda fabella varlığı ağrıya yol açmaz. Eğer ağrıya yol açıyorsa buna fabella sendromu denir. Ağrı yaptığı durumda keskin bir şekilde, lokal hassasiyete yol açar ve fabella bölgesinde dizin tam ekstansiyonu(dizi düzleştirme) ile ağrının şiddetlenmesi ile kendini gösterir. Ayrıca diz bükerken, merdiven çıkma, bağdaş kurup oturma ve sportif aktiviteler sırasında da ağrıya neden olabilir. Ağrı, dizdeki varus tipi stres ve tibianın pasif ve aktif iç rotasyonu ile ilişkilidir. Fabella common fibular sinire çok yakın olduğunda karıncalanma, ayak düşüklüğü ve ayağı sürterek yürüyüşe neden olabilir.
Os fabella tedavisi için başlangıçta konservatif olarak fizik tedavi ile müdahale edilmelidir. Eğer semptomlar devam ederse dizin posterolateral köşesinin uygun şekilde yeniden yapılandırılmasıyla fabella’nın cerrahi rezeksiyonu(çıkarılması) etkili bir tedavidir. Araştırmalar semptomların fizyoterapiyle hafifletildiğini göstermektedir. Manuel terapi geçici bir çözüm olabilir. Fabella’nın ve lateral gastrocnemius’un yumuşak dokusunun mobilizasyonunun ardından fabella’nın medial, lateral ve aşağı kaydırılmasının kullanılması, posterolateral diz ağrısında hızlı bir azalmaya neden olur. Egzersizlerde gastrosoleus kasını zorlayan hareketlerden kaçınılması gerekir. Temel olarak fabella çevresindeki dokulara yüklenmekten kaçınmak gerekir. Fibular sinir kaydırma manevraları uygulanabilir. Bu yöntemler etkili olmazsa cerrahi müdahale gerekir.
Sinovyal Kondromatozis
Sinovyal kondromatozis, iskelet dışı kıkırdak oluşumu türlerinden biridir. Bu lezyonlar eklem kapsülünü oluşturan sinovyal membran adı verilen zarın metaplazisinden kaynaklanır. Metaplazi bir hücrenin çeşitli reaksiyonlar sonucunda başka bir hücreye dönüşmesi olayına denir. Sinovyal zarın metaplazisi sonucunda hiyalin kıkırdak gelişir. Bu durumda diz eklemi en çok etkilenen eklemdir. Erkeklerde kadınlara göre iki kat daha sık görülür ve görülme sıklığı 50 yaşın sonunda en yüksektir.
Radyolojik bulgular intrakapsüler osteokondromlara benzeyebileceği gibi, erken dönemde kemikleşme olmaması nedeniyle görülmeyebilir. Ayırıcı tanıda bilgisayarlı tomografi veya MR kullanılmalıdır. Bu lezyonları sinovyal kondrosarkomdan ayırmaya dikkat edilmelidir. İkincisi düzensiz kalsifikasyon gösterir ve genellikle eklem dışıdır. Tanısal şüphe varsa biyopsi yapılması gerekir. Tedavisinde cerrahi eksizyon(çıkarma), nodülün eksizyonu veya kapsamlı sinovektomi ile eksizyonu içeren tedavi yöntemi tercih edilir. Ne yazık ki bu tekniklerin hiçbirinin nüksü önlemede başarılı olduğu gösterilmemiştir. Yani bu durum tekrarlayan şekilde oluşabilir. Cerrahi sonrasında yıllık MR görüntülemelerle takibi yapılması gerekir.
Tenosinovyal Dev Hücreli Tümör (TSGCT)
Tenosinovyal dev hücreli tümörlerin(TSGCT) tanımlanması başlangıçta “pigmente villonodüler sinovit” olarak yapılmıştır. O günden bugüne TSGCT’lerin histolojik tanımı ve sınıflandırılmasındaki tartışmalar hala devam etmektedir. Tendon ve sinovyum kılıfının zararsız bir şekilde büyüyüp çoğalması sonucu oluşur. İçerisinde kahverengi hemosiderin içeren nodüller barındırır. Yaygın formları tipik olarak eklem içinde bulunur ve daha hızlı büyürler. Lokal bir şekilde oluşan bu sendromların eklem dışına çıkmaları oldukça nadirdir ve esas olarak diz eklemini ilgilendirir.
Diz ekleminde oluşan türleri genellikle infrapatellar yağ yastıklarından oluşan TSGCT’li hastaların yarısında travma öyküsü vardır. Yani dizde fiziksel bir olay yaşanması sonucunda gelişmekle birlikte kesin oluş mekanizması henüz bilinememektedir. Hastalar genellikle yavaş ilerleyen, ağrısız bir kitle veya diz ekleminde hareket kısıtlılığıyla birlikte patellar tendinopatiyi taklit eden ağrı ile başvurur. Bu tümörlerin tanısını ve cerrahi planlamasını değerlendirmek için, özellikle gadolinyum şelat güçlendirmesi ile birlikte MR görüntüleme her zaman yapılmalıdır.
Manyetik rezonans görüntüleme sonucunda dokuda biriken hemosiderine bağlı olarak T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda zayıf ila orta değişken sinyal yoğunluğuna sahip, iyi sınırlı bir yumuşak doku lezyonu göstermektedir. Klinik şüphe durumunda biyopsi yapılmalıdır. Tedavisi sadece ameliyatla ilgili dokunun çıkarılmasıyla yapılır. Lezyon kaynaklı oluşabilecek dejenasyonlardan kaçınmak için artroskopik tekniklerle total eksizyonun veya açık cerrahinin mümkün olduğu kadar erken yapılması önerilmektedir. Cerrahi sonrası beş yıllık takipte sadece %10 oranında nüks rapor edilir ve mükemmel fonksiyonel sonuçlar elde edilir.
Sinovyal Lipoma
Sinoviyal lipoma, yavaş ilerleme gösteren, yalnızca yağ dokusu içeren ve son derece nadir görülen lezyonlardır. İyi tanımlanmış sınırları ve çevreleyen fibröz kapsülü olan bu yuvarlak, hareketli sarı kütleler tipik olarak infrapatellar yağ yastığının içinde bulunur. Sinovyal lipoma her yaşta ortaya çıkabilir. Yetersiz protein beslenmesi sonucu bir yaşında bir hasta görülmesinden tutun, seksen yaşındaki bireylerde de görüldüğü rapor edilmiştir. Bildirilen en yaygın vakalar orta yaşlı erkeklerdedir. Hastalar genellikle etkilenen eklemde ağrı ve şişlik şikayetiyle başvururlar. Her ne kadar dizde sıklıkla görülse de el bileği ve ayak bileğinde de sinovyal lipoma görüldüğü rapor edilmiştir.
Önerilen tedavi, artroskopik olarak veya yarı açık cerrahi ile tam sinovektomidir. Optimal yöntem tartışmalıdır ancak sınırlı takip sonuçları verilerine rağmen iyi raporlanmış sonuçları vardır. Semptomların başlangıç yeri değişken olabilse de radyolojik değerlendirme ve histomorfoloji nispeten tutarlı görünmektedir. Standart diz röntgeninde herhangi bir bulgu vermez. Tanı ve cerrahi planlama için manyetik rezonans görüntüleme mutlaka yapılmalıdır. MR’da bu tümörler, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintensite ve yağ baskılanmış sekanslarda düşük sinyal yoğunluğu ile birlikte lipomatöz kitlelerin tipik özelliklerini gösterir.
Artroskopik teknikler hem tanıya hem de eksizyona yardımcı olsa da; çoğu durumda, tümör artroskopik rezeksiyon için çok büyüktür. Yani küçük deliklerle bu lipomanın temizlenmesi mümkün olmamaktadır. Bu nedenle artrotomi endike olabilir. Diğer lipomlarda olduğu gibi nüks beklenmeyen bir durumdur. Alındığı zaman tekrarlama ihtimali düşüktür.
