İliopsoas tendinopatisi, özellikle kalça cerrahisi geçirmiş bireylerde, yetersiz veya dengesiz bir rehabilitasyon süreci sonrasında sık karşılaşılan bir klinik tablodur. En sık görüldüğü durumların başında, femoroasetabuler impingement (FAI) cerrahisi sonrası labrum tamiri yapılan hastalar gelir. Bu cerrahi müdahale sonrasında iliopsoas kas-tendon kompleksinin zorlanması ya da dengesiz yüklenmesi, tendonda irritasyon ve zamanla dejenerasyona yol açabilir.
İliopsoas, hem kalça fleksiyonunda görev alan birincil kas grubudur hem de omurga ile pelvis stabilizasyonunda önemli bir rol oynar. Cerrahi sonrası dönemde, özellikle pelvik kontrolü ve derin stabilizatör kasların (örn. transversus abdominis, multifidus) yeterince aktive edilmediği rehabilitasyon programlarında, iliopsoas kompansatuar olarak aşırı çalışır. Bu durum, tendonun yapısal yüklenmesini artırır ve tendinopatik değişimlere zemin hazırlar.
Klinik olarak hastalar, kalça ön yüzünde ağrı, fleksiyon (dizi havaya kaldırma) sırasında klik sesi veya takılma hissi, merdiven çıkma ya da oturup kalkma sırasında hassasiyet gibi şikayetlerle başvurabilir. Bazen hastalara snapping hip sendromu teşhisi de konulabilir. Ağrı genellikle aktiviteyle artar ve kalça fleksiyonu, abduksiyonu ve dış rotasyonunu içeren hareketlerde belirginleşir.
İliopsoas tendinopatisi tedavi yaklaşımı, konservatif yöntemleri merkezine alır. Kas dengesizliklerinin giderilmesi, pelvik stabilizasyonun yeniden sağlanması ve doğru motor kontrolün kazandırılması ön plandadır. Manuel terapi, eksantrik egzersizler, derin gövde kasları aktivasyonu ve hareket paternlerinin yeniden eğitimi gibi modaliteler tedavi planında yer almalıdır.
İçindekiler
İliopsoas Tendinopatisi Neden Oluşur?
En sık karşılaşılan senaryo, femoroasetabuler impingement (FAI) cerrahisi sonrası labrum tamiri yapılan hastalarda görülür. Bu hastalarda, cerrahiden sonraki ilk 3–4 haftalık süreçte düz bacak kaldırma (straight leg raise), aktif kalça fleksiyonu, uzun süreli oturma gibi iliopsoas kasını aktif eden hareketler kesin olarak kısıtlanır. Bu sınırlamanın amacı, iliopsoas tendonunun labrumla olan yakın komşuluğu nedeniyle, iyileşmekte olan dokular üzerindeki çekme ve sürtünme stresini azaltmaktır. Özellikle ön labrum tamirinde, tendonun sürekli aktivitesi dikiş hattına mekanik yük bindirerek labral dikişleri zedeleyebilir.
Fakat bu kısıtlayıcı süreç, aynı zamanda iliopsoas kasında belirgin bir kuvvet azalması, motor kontrol kaybı, ve kinematik zincirin bozulmasına neden olur. Eğer bu dönemin ardından uygulanan rehabilitasyon programı kas kuvvetini, pelvik stabiliteyi ve doğru hareket paternlerini yeniden inşa etmeye odaklanmazsa; iliopsoas, zayıflamış bir yapıyla günlük hayattaki yükleri karşılamak zorunda kalır. Hasta eğer sosyal yaşama erken döner ya da sporcuysa antrenmanlara hızlı ve plansız bir şekilde geri başlarsa, tendonun yüklenme kapasitesinin çok üzerinde yüklenmelere maruz kalınır. Bu da zamanla tendonun kronik stres altında kalmasına ve tendonun yıpranmasına zaman içerisinde de iliopsoas tendinopatisi gelişmesine yol açar.
Ameliyat Olmadan Gelişen Tendinopati (Primer Tendinopati)
Ameliyat geçirmemiş bireylerde görülen iliopsoas tendinopatisi genellikle sedanter yaşam tarzına sahip kişilerde, ani ve planlanmamış bir şekilde artan fiziksel aktiviteye bağlı olarak ortaya çıkar. Bu durumun temelinde, kasın uzun süre düşük seviyede yüklenmeye maruz kalması ve ardından kısa sürede artan taleplerle karşı karşıya kalması yatar.
Örneğin, masa başında çalışan, gününün büyük kısmını oturarak geçiren bir bireyin ani şekilde saha görevine gönderilmesi, uzun yürüyüş içeren bir tatile çıkması ya da spora başlaması gibi durumlar iliopsoas kasının alışık olmadığı bir yükle karşılaşmasına neden olur. Özellikle bu geçiş süreci kontrollü ve kademeli bir şekilde planlanmazsa, tendon yapısı bu ani talepleri karşılayacak fizyolojik adaptasyonlara sahip değildir. Sonuç olarak, tendon üzerine binen yük tolerans eşiğini aşar ve mikrotravmatik süreç başlar.
Aynı şekilde, spor yapma alışkanlığı olmayan bireylerin motivasyonel bir çıkışla egzersize başlaması ancak programın yoğunluğunu ve sıklığını hızlıca artırması, tendon için benzer bir stres kaynağı oluşturur. İliopsoas kası, derin fleksör olarak görev yapmasının yanı sıra pelvis ve lomber omurga stabilitesine de katkıda bulunur. Bu yüzden ani yük artışlarında sadece kalça değil, bütün çekirdek stabilite zinciri etkilenir. Kas yeterince güçlü ve kontrol edilebilir olmadığında, yük tendon üzerinden aktarılır ve bu yükleme kronikleşirse tendinopatik dejenerasyon başlar.
Bu tip primer vakalarda genellikle bir gecikmiş ağrı başlangıcı yani hamlık görülür. Aynı zamanda snapping hip sendromu teşhisi de konulmuş, beraberinde kalça önünde atlama hissi gelişmiş olabilir. Aktivite sırasında belirgin bir rahatsızlık olmayabilir ancak sonrasında kalça ön yüzünde yanıcı, lokalize ağrı, fleksiyonla tetiklenen rahatsızlık hissi ve zamanla günlük fonksiyonlarda zorluk meydana gelir. Ayrıca bu kişilerde sıklıkla pelvik tilt bozuklukları, gluteal inhibisyon ve postüral dengesizlikler de eşlik eder; bu da iliopsoas’a binen yükü daha da artırır.
Dolayısıyla, ameliyat olmadan gelişen iliopsoas tendinopatisinde temel sorun, hazırlıksız bir yapıya ani ve yüksek bir yük verilmesidir. Bu da kasın kendini savunamamasına, tendonun ise yükü absorbe edemeyip hasar geliştirmesine neden olur.
İliopsoas Tendinopatisi Belirtileri
İliopsoas tendinopatisi genellikle sinsi bir başlangıca sahip olup, zamanla artan bir rahatsızlık hissiyle kendini gösterir. En belirgin semptom, kalça ön yüzünde, kasık bölgesine yakın lokalize ağrıdır. Bu ağrı çoğunlukla aktiviteyle artar, istirahatle azalır ancak kronikleşmiş vakalarda istirahat ağrısı da gelişebilir.
Hastalar iliopsoas tendinopatisinde ağrıyı genellikle “yanma”, “çekilme” ya da “içeriden bıçak saplanır gibi” şeklinde tarif eder. Kalçayı fleksiyona getiren her türlü hareket bu şikayetleri tetikleyebilir. Örneğin; merdiven çıkmak, uzun süre yürümek, alçak bir yere oturmak veya oturur pozisyondan ayağa kalkmak, ağrının en sık ortaya çıktığı durumlardandır. Özellikle kalça fleksiyonu, abduksiyonu ve dış rotasyonunu içeren karmaşık hareketlerde (örneğin spor yaparken ani yön değiştirme, dizleri yukarı çekme gibi) belirgin hassasiyet yaşanır.
Bu sendromun dikkat çekici belirtilerinden biri de “internal snapping hip” (içten atlayan kalça) fenomenidir. Bu durumda, iliopsoas tendonu femur başı ve pelvik yapılar üzerinde hareket ederken yer değiştirir ve bir noktada atlama (snapping) hissi yaratır. Bu hareket, hastalar tarafından genellikle kalça önünden gelen bir klik, tıkırtı ya da bir şeyin yerinden kayması şeklinde tanımlanır. İliopsoas tendinopatisi sürecinde tendonun tahrişe karşı kendini korumak amacıyla refleksif olarak gerilmesi, bu snapping hip sendromunu daha da belirginleştirebilir. Hastalarda bacağı inidip kaldırırken kalça önünde ses gelmesi şikayeti olabilir. Kalçada atlama sesi bunun belirtisidir. Bazı durumlarda bu atlama hareketi sırasında ağrı artabilir ve hasta hareketten kaçınmaya başlar. Buna snapping hip sendromu denilir.
Snapping hip sendromu tek başına bir sakatlık olmamakla birlikte pek çok kaynağı olabilir. İliopsoas tendinopatisi içerisinde görülebilen klinik bir tablodur. Bazen basit bir PNF tekniği ile düzelebilirken, bazen snapping hip sendromu tedavi etmek için gövde stabilizasyonuna uzun süreli egzersizler yaptırarak atlamanın önüne geçilmesi hedeflenir.
İliopsoas tendinopatisi uzun süren vakalarda hastalar, ağrıyı hafifletmek için postüral adaptasyonlar geliştirir. Öne eğik yürüyüş, kalçayı ekstansiyonda tutma eğilimi ve lomber hiperlordoz yani bel çukurunun artması gibi kompansasyonlar, hem semptomların artmasına hem de diğer yapılar üzerinde ikinci derecede streslere neden olabilir. Bunun sonucunda hastalarda bel ağrısı da mevcut probleme eşlik edebilir.
İliopsoas Tendinopatisi Tedavisi
İliopsoas tendinopatisi tedavisi kademeli ve bireyin ihtiyaçlarına göre özelleştirilmiş bir yaklaşımla yürütülmelidir. Bu süreç sadece ağrıyı azaltmakla sınırlı kalmamalı, aynı zamanda kas-tendon yapısının fonksiyonel kapasitesini yeniden inşa etmeyi, yük aktarımını düzenlemeyi ve nöromotor kontrolü geliştirmeyi hedeflemelidir. Aşağıda, tedavi sürecinin temel yapıtaşları sistemli bir şekilde açıklanmıştır.
Gövde Stabilizasyonunun Önceliklendirilmesi
İliopsoas kası yalnızca bir kalça fleksörü değil, aynı zamanda bel omurgasının anterior stabilizatörlerinden biridir. Bu nedenle, bel ve kalçanın nötral pozisyonda tutulması ve stabilitesinin sağlanması iliopsoasa binen yükü doğrudan azaltır. Rehabilitasyonun erken evresinde, transversus abdominis, oblique, multifidus gibi derin gövde kaslarının aktivasyonu hedeflenmelidir. Özellikle sırtüstü pozisyonda pelvik kontrol, dead bug egzersizi varyasyonları, bird-dog gibi egzersizlerle dinamik stabilite sağlanmadan iliopsoas’a doğrudan yük bindirmek, tedavide hızlı ilerleme sonucu iliopsoas tendinopatisi tedavisi başarısız sonuç almaya doğru giden bir yola sürükler.
Kalça Mobilitesinin Manuel Terapi ile Desteklenmesi
İliopsoas tendinopatisinde sıklıkla kalça eklemi mobilitesi kısıtlanmıştır. Bu durum hem primer ağrıya katkıda bulunur hem de kasın tendon üzerindeki mekanik stresini artırır. Özellikle internal rotasyon kısıtlılığı, iliopsoasın kalça önünde daha fazla sürtünmesine ve irritasyona neden olur. Bu nedenle, manuel terapi teknikleriyle kalça eklemine yönelik traksiyon ve glide mobilizasyonları, internal rotasyon aralığını genişletmek amacıyla uygulanmalıdır. Kalça eklemine yapılantraksiyon hem eklem kapsülünü rahatlatır hem de iliopsoasın etraf dokularla olan ilişkisini düzenler. Bu sayede kas daha optimal bir pozisyonda çalışmaya başlar ve rehabilitasyon egzersizlerinin verimliliği artar.
Progresif Egzersiz Yaklaşımı ve Yüklenme Yönetimi
Tedavinin temel taşı olan egzersizler, bireyin semptom düzeyine ve fonksiyonel kapasitesine göre kademeli olarak artacak şekilde planlanmalıdır. İlk evrede amaç, ağrıyı provoke etmeyecek şekilde motor aktivasyonu yeniden sağlamak ve stabiliteyi kurmaktır. Bu dönemde iliopsoasa doğrudan yük bindirmeden yapılan gluteus maximus izometrikleri, adduktor aktivasyonları ve gövde kontrol egzersizleri ön plandadır.
Orta evrede, kalça çevresi kasların birlikte çalışmasını sağlayacak kombine egzersizlerine geçilir. Bu evrede dikkat edilmesi gereken en önemli unsur, tendonun tolere edebileceği yük aralığını aşmamaktır. Egzersiz yoğunluğu, sıklığı ve süresi kademeli olarak artırılırken, ağrı rehber alınmalı ve her artış sonrası kas-tendon tepkisi gözlemlenmelidir. Bu aşamada kalça fleksiyonu içeren kontrollü egzersizler, örneğin standing resisted march, eccentric sit-back ya da dirençli step-up/down varyasyonları, kontrollü tempo ile uygulanabilir.
İliopsoasa Dolaylı Destek: Gluteal ve Adduktor Kasların Güçlendirilmesi
İliopsoas kası, vücut yükünü tek başına taşıyan bir yapı değildir. Ancak zayıf gluteal kaslar (özellikle gluteus maximus, medius ve minimus) ya da pasif kalan adduktor grubu, yük dağılımının bozulmasına ve iliopsoasa fazladan yük binmesine neden olur. Özellikle gluteus medius, pelvisin frontal düzlemde stabil kalmasını sağlar ve iliopsoas’ın stabilite görevini devralmasına engel olur. Aynı şekilde, gluteus maximus, kalçayı ekstansiyona getirerek iliopsoas’ı antagonist konumda dengelemeye yardımcı olur.
Adduktor kaslar da kalça fleksiyonuna destek görevindedir. Özellikle adductor longus ve pectineus, kalça fleksiyonu esnasında iliopsoas ile birlikte çalışır. Bu kasların güçlendirilmesi, hem fleksiyon yükünü paylaştırır hem de dinamik dengeyi sağlar. Bu nedenle side-lying adduction, copenhagen adduction, resisted ball squeeze gibi egzersizler iliopsoas tendinopatisi tedavi programının ayrılmaz bir parçası olmalıdır.
Motor Kontrol ve Hareket Patern Eğitimi
Kas kuvveti tek başına yeterli değildir; fonksiyonel bir sistem için kaslar arası koordinasyonun ve paternlerin doğru çalışması gerekir. Özellikle iliopsoas dominant hareket stratejilerine sahip bireylerde, anterior pelvik tilt, hip hike, ya da lomber hiperekstansiyon gibi kompansatuar paternler sık görülür. Bu nedenle tedavide amaç, sadece kasları çalıştırmak değil, doğru hareket örüntülerini yeniden öğretmektir.
İliopsoas tendinopatisi tedavisinde bu aşamada ayakta yapılan fonksiyonel kalça kontrol egzersizleri, single leg stance varyasyonları, split squat tekniği, ve step-down kontrollü inişler gibi patern düzeltici egzersizler tercih edilir. Egzersizler sırasında ayna karşısında görsel geri bildirim verilmesi, hareket farkındalığını artırır. Aynı zamanda video analizi ya da manuel düzeltmelerle kinestetik geri bildirim sağlanarak öğrenme süreci pekiştirilir.
Spora Dönüşte Spesifik Yüklenme ve Adaptasyon
Eğer hasta bir sporcuysa, motor kontrol eğitimi mutlaka spora özgü paternlerle birleştirilmelidir. Örneğin, futbol oynayan bir bireyde pivot hareketleri, yüksek tempo koşu, toplu şut hareketi, gibi kalça fleksiyonu ve çekirdek koordinasyonu içeren beceriler, progresif olarak geri kazandırılmalıdır. Bu aşamada plyometrik egzersizler, reaktif denge çalışmaları, ve çok düzlemli kuvvet egzersizleri programa dahil edilir. Bu süreçte yüklenmenin kademeli olarak artırılması, tendonun tekrar yüklenmeye adapte olmasına olanak tanır. Her egzersiz, bireyin toleransına göre planlanmalı, belirli aralıklarla performans değerlendirmeleri yapılmalı ve gerektiğinde modifikasyonlar uygulanmalıdır.
İster ameliyat sonrası ister ameliyatsız bir şekilde olsun, iliopsoas tendinopatisi rahatsızlığına sahipseniz bize ulaşarak tedavi ile ilgili destek alabilirsiniz.
