Osteokondritis Dissekans, 1887 yılında König tarafından tanımlanmıştır. Osteokondritis dissekans, geleneksel olarak eklemdeki kıkırdağın hemen altındaki kemikte görülen, nedeni bilinmeden gelişen bir patolojidir. Bu sakatlık, lezyonun stabil olmaması ve çevredeki eklem kıkırdağının bozma riskini taşır. Sonuç olarak erken yaşta osteoartrite(kireçlenmeye) yol açabilir. Oluşma nedeninin multifaktöriyel olduğu düşünülmektedir. Kesin konuşulamasının nedenş semptom vermeden önce Osteokondritis Dissekans olduğunu fark etmenin zor olmasından kaynaklanır. Çoğu zaman sakatlık çok ilerlediğinde ağrı veya kısıtlılık şikayetleri olur ve bu nedenle gelişme sürecinde neler olup bittiği konusunda araştırma yapmak zorlaşmaktadır.
Tedavi sürecinde neler yapılacağı, büyük ölçüde hastanın kemik yaşına ve lezyonun hareketli olup olmamasına yani lezyonun kemikten ayrışıp ayrışmamasına göre değişir. Tedavide temel amaç ağrı şikayetlerini azaltılmak, eklem hareketini ve sağlığını korumaya çalışmaktır.
2010 yılında OCD’nin gelişimini ve tanı kriterlerini araştırmak, ayrıca önleme ve tedavi yöntemlerini geliştirmek amacıyla çok merkezli Diz Osteokondriti Araştırma Grubu (ROCK) kurulmuştur. Bu grup, klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmayı ve hastaların yaşam kalitesini artırmayı hedeflemektedir. Son 15 yılda bu sayede önemli bilimsel çalışmalar yapılmış ve daha etkili tedavi süreçleri oluşturulmuştur. Bu makale, yaygın bir klinik tablo olmaları nedeniyle diz, dirsek ve talus OCD’sine odaklanmakta; aynı zamanda aralarındaki önemli farklılıkları da vurgulamaktadır.
İçindekiler
- 1 Osteokondritis Dissekans Nedir?
- 2 Osteokondritis Dissekans Neden Olur?
- 3 Osteokondritis Dissekans Sınıflaması
- 4 Osteokondritis Dissekans Belirtileri Nelerdir?
- 5 Osteokondritis Dissekans Tanısı Nasıl Konulur?
- 6 Osteokondritis Dissekans Tedavisi Nasıldır?
- 7 Osteokondritis Dissekans Ameliyatsız Tedavi
- 8 Osteokondritis Dissekans Hangi Durumlarda Ameliyat Gerekli Olur?
- 9 Osteokondritis Dissekans Ameliyatı
- 10 Osteokondritis Dissekans Ameliyatından Sonraki İyileşme Süreci
Osteokondritis Dissekans Nedir?
Osteokondritis dissekans, eklem kıkırdağı ve onun altındaki kemiği besleyen yapının bozulmasıyla ortaya çıkan, temelinde tam olarak aydınlatılamamış biyolojik ve mekanik süreçlerin birleştiği bir hastalıktır. Her ne kadar adı bir iltihaplanma(enflamasyon) sürecini çağrıştırsa da, yapılan araştırmalar bunun aslında bir “enflamasyon hastalığı” olmadığını; kıkırdak ve altındaki kemiğin kanlanmasının bozulmasıyla başlayan bir doku ölümü süreci olduğunu göstermektedir. Kan damarlarının boy uzama sırasında gerilemesi veya erkenden kesilmesi, özellikle büyüme kıkırdağında küçük ölçekli ölü alanları oluşturabilir. Bu alanlar ise zamanla normal kemikleşme sürecinin aksamasına ve kıkırdağın zayıf, desteklenmemiş bir bölge hâline gelmesine yol açar.
Daha kolay anlamak için gelin bir benzetme ile anlatalım. Bu sakatlığı anlamak için öncelikle boy uzama sürecindeki kemik gelişimini bilmek gerekir. Çocukluk ve ergenlik döneminde kemiklerimiz uzarken, bu uzamayı sağlayan bölgeler “büyüme kıkırdağıdır”. Bu kıkırdak dokusu zamanla uzar ve kemikleşir. Yani önce yumuşak bir yapı olarak başlar, sonra içindeki hücreler çoğalır ve boyu uzar, damarlardan gelen besinlerle güçlenir ve en sonunda sert kemik dokusuna dönüşür. Bunu bir inşaat sürecinde bir kolon ve zemin ekleyerek kat yükseltmek gibi düşünebilirsiniz: Önce yumuşak çimentodan bir kolon hazırlanır, sonra destek demirleri (damarlarla gelen besinler) eklenir ve en sonunda bu yapı sağlam bir kolona (kemik) dönüşür ve üzerine kat(kıkırdak) yükselir.
Osteokondritis dissekans, işte bu inşaat sürecinin bir noktada bozulmasıyla ortaya çıkar. Eğer kıkırdağı besleyen damarlar görevini tam yapamazsa veya gelişim sırasında erkenden kaybolursa, o bölge yeterince beslenemez. Tıpkı inşaatta sadece çimento kullanıp demir koymamak gibidir. Beslenemeyen kısım zamanla zayıflar ve “çürük bir nokta” oluşur. Bu zayıf alan kemikleşmesi gereken dönemde sertleşemez ve altı desteklenmeyen ince bir kıkırdak adacığı kalır. Demirsiz kolon üzerine inşa edilen kat nasıl zayıf olursa, kemiğin altındaki kıkırdak da bu zayıf kolon üzerinde durur.
Normalde yükü taşıması gereken bu bölge, zayıf olduğu için spor aktiviteleri, zıplama, koşma veya tek bir burkulma gibi zorlanmalarla kolayca çatlayabilir. Zamanla bu zayıf alan, kıkırdakla birlikte altındaki ince kemik tabakasından ayrılabilir ve küçük bir parça eklem içinde gevşeyebilir. İşte bu duruma osteokondritis dissekans denir.
Osteokondritis dissekans, tanı konduğu dönemdeki kemik yaşına göre çocuk tipi ve yetişkin tipi olarak ikiye ayrılır. Yetişkinlerde görülen vakaların çoğu, çocukluk döneminde iyileşmemiş eski lezyonlardır; ancak yetişkin yaşta yeni başlayan vakalar da görülmüştür. Yetişkinlerde görülme sıklığı 100.000 kişide yaklaşık 3,4’tür ve en çok ayak bileğini, ardından dizleri etkiler.
Çocuklarda osteokondritis dissekans daha yaygındır; dizlerde 100.000 kişide 9,5–29, dirseklerde 2,2 ve ayak bileğinde 2–4,6 oranlarında görülür. Bu sakatlık, 10 yaşından küçüklerde ve 50 yaşından büyüklerde oldukça nadir görülür. Risk, 12 yaş ve üzerindeki çocuklarda belirgin şekilde artar; bu çocuklarda risk dizde 3 kat, dirsekte 22 kat ve ayak bileğinde 7 kat daha fazladır. Erkek çocuklarında diz ve dirsek tutulumu daha sık görülürken, kızlarda ayak bileği tutulumu biraz daha fazladır.
Hastalığın yerleştiği bölgeler ekleme göre değişir. Dizde en sık etkilenen bölge dizin iç kısmının arka tarafıdır. Daha az olarak dizin dış tarafı, diz kapağının alt-iç bölgesi ve nadiren oluğun bulunduğu bölge etkilenir. Dirsekte genellikle üst kol kemiğinin dış tarafındaki yuvarlak eklem yüzü etkilenir. Ayak bileğinde ise çoğunlukla iç arka taraf, daha az olarak ön dış taraf etkilenir. Hastalık genellikle tek bir bölgede görülse de bazen aynı eklemde veya farklı eklemlerde birden fazla noktada ortaya çıkabilir. Her iki tarafın aynı anda tutulumu diz ve dirsekte daha sık, ayak bileğinde ise oldukça nadirdir.
Osteokondritis dissekans genellikle aktif spor yapan çocukları ve genç yetişkinlerde görülür. Üst düzey spor yapanlarda diz, dirsek ve ayak bileği osteokondritis dissekansının daha sık görüldüğü bilinmektedir. Diz ve ayak bileği sorunları futbol, basketbol gibi sporlarda; dirsek sorunları ise atma sporlarıyla uğraşanlarda ve jimnastikçilerde daha yaygındır. Ayrıca aşırı kilolu çocuklarda dirsek ve ayak bileği osteokondritis dissekansı riski artarken, orta düzey kilolu çocuklarda diz tutulumu daha sık görülür. Hastalığın giderek daha küçük yaşlarda görülmesi, çocukların daha erken yaşta spora başlaması ve çocukluk çağı obezitesinin artmasıyla ilişkili olabilir.
Osteokondritis Dissekans Neden Olur?
Osteokondritis dissekans olma nedeni temelde eklem kıkırdağı ve altındaki kemiğin zayıflaması ve bazen ayrılması ile ortaya çıkan bir durumdur. Nedenleri tam olarak anlaşılmamış olsa da, araştırmalar bunun tek bir sebebe bağlı olmadığını; biyolojik, mekanik ve genetik faktörlerin bir araya gelmesiyle oluştuğunu göstermektedir. Bu nedenle OCD, genellikle büyüme sırasında kemik ve kıkırdak gelişiminde meydana gelen bozulmaların, tekrarlayan eklem yüklenmeleri ve bazı genetik yatkınlıklarla birleşmesi sonucu ortaya çıkar. Aşağıda, bu faktörler ayrı başlıklar altında açıklanmaktadır.
1. Biyolojik / Vasküler Faktörler
Osteokondritis dissekansın oluşmasında kıkırdağın ve altındaki kemiğin beslenmesi çok önemlidir. Kıkırdağı besleyen damarlar gelişim sırasında kaybolursa veya erken kapanırsa, bu bölgede doku ölümü ve zayıflık oluşur. Başlangıçta bu bozulma yalnızca kıkırdağı etkiler ve altındaki kemik sağlam kalır, ancak kemikleşme sırasında bu bölge yeterince desteklenemediği için zayıf bir alan oluşur. Hayvan çalışmalarında, bu damar kesintileri sonrasında çoğu zaman lezyonlar kendiliğinden iyileşir, ancak tekil veya tekrarlayan travmalar sonucu osteokondritis dissekans gelişebilir. İnsanlarda yapılan görüntüleme çalışmaları da bu damar kaynaklı bozulmanın daha sık olduğunu desteklemektedir.
2. Endokondral Kemikleşme Bozuklukları
Kemikler büyürken kıkırdaktan kemik dokusu oluşur; buna endokondral kemikleşme denir. Bazı durumlarda kıkırdağın altındaki kemikleşme merkezi düzgün çalışmaz veya anormal dokular oluşur. Bu bölgelerde kemikleşme gecikir veya tamamlanamaz, kıkırdak altındaki destek zayıf kalır. Zayıf kemiğe yapışmış olan kıkırdak, normal yük ve hareketlerde kolayca çatlayabilir. Bu süreç, özellikle çocukluk döneminde küçük travmalar veya sürekli zorlanmalarla birleştiğinde osteokondritis dissekansa yol açabilir.
3. Mekanik / Travma Faktörleri
Osteokondritis dissekans genellikle spora bağlı veya tekrarlayan eklem yüklenmesi ile de oluşabilir. Hafif travmalar, burkulmalar veya sürekli tekrar eden zorlanmalar kıkırdak altındaki zayıf bölgeleri etkileyebilir. Bazı spor dallarında, örneğin basketbol, futbol, beyzbol veya atma sporlarında belirli eklem bölgeleri sıkça yüklenir. Tekrar eden yükler damarları sıkıştırabilir ve kıkırdağın beslenmesini bozabilir. Ayrıca anatomik farklılıklar ve eklem hizalanması da belirli bölgelerin daha fazla zorlanmasına yol açar.
4. Genetik Faktörler
Osteokondritis dissekansa yatkınlık bazı ailelerde görülmüştür ve genetik faktörler rol oynayabilir. Bazı genetik hastalıklarda veya kemik/kıkırdak gelişim bozukluklarında OCD daha sık görülür. Özellikle bazı ailelerde çoklu eklemlerde OCD ve erken osteoartrit bildirilmiştir. Yakın akrabalarda OCD öyküsü olan çocuklarda risk artabilir. Son çalışmalarda, juvenil OCD ile ilişkili genetik bölgeler ve genler tanımlanmıştır.
Osteokondritis Dissekans Sınıflaması
Osteokondritis dissekans (OCD) tanısında hem hastanın şikâyetleri hem de görüntüleme yöntemleri önemlidir. Hastalar genellikle travma hatırlamaz ve semptomlar lezyonun yerleşimine ve evresine bağlı olarak değişir. Stabil lezyonlar genellikle belirsiz veya aralıklı ağrıya yol açarken, instabil (gevşek) lezyonlar veya eklem içinde serbest parçalar mekanik semptomlara, takılma veya kilitlenmeye neden olabilir. Bazı özel testler (örneğin Wilson testi dizde veya radiokapitellar kompresyon testi dirsekte) lezyona bağlı ağrıyı yeniden yaratabilir, ancak tek başına güvenilir tanı sağlamaz. Eklem hareket kısıtlılığı, sıvı toplanması ve ekstremite hizalanması gibi bulgular lezyonun oynaklığı ve eklem üzerindeki biyomekanik etkisi hakkında bilgi verir.
1. Röntgen (X-ray)
Röntgen osteokondritis dissekans şüphesinde ilk değerlendirme ve tedavi takibinde kullanılır. Dizler için farklı açılardan (ön-arka, yan, tünel, skyline), dirsekler için çeşitli açılar ve ayak bilekleri için ön-arka, yan ve mortise grafileri önerilir. Röntgende erken lezyonlar genellikle eklem yüzeyinde kontur bozukluğu ve ışık geçiren alanlar (radiolüsen) olarak görülür. İleri evrelerde ise kemiğe bağlı ayrılmış osteokondral parçalar gözlemlenir.
Röntgenle sınıflandırma
Evre 1: Küçük subkondral sıkışma
Evre 2: Kısmen ayrılmış osteokondral fragment
Evre 3: Tamamen ayrılmış fakat yerinden kaymamış fragment
Evre 4: Tamamen ayrılmış ve yerinden kaymış fragment (serbest cisim)
Evre 5 (Scranton & McDermott modifikasyonu): Subkondral kist
2. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), osteokondritis dissekans tanısında hem lezyonun boyutunu hem de yapısını değerlendirmek için kullanılır. T1 ağırlıklı görüntüler, kemikteki yağ dokusunu gösterir ve azalmış yağ alanlarını veya zayıflamış bölgeleri tespit ederek kemik dokusunun ne kadar sağlam olduğunu ortaya koyar. T2 ağırlıklı görüntüler ise kemikteki ödemi ve sıvı birikimlerini gösterir; bu sayede mikro kırıklar veya inflamatuvar değişiklikler gibi lezyonun aktif hasar bölgeleri görülebilir. Daha ileri bir yöntem olan T2 mapping*, kemik ve kıkırdak dokusunun yapısal bütünlüğünü daha hassas bir şekilde analiz etmeye yarar ve lezyonun kemik-kıkırdak ilişkisini ayrıntılı olarak gösterir. Kontrastlı görüntüler ise, sıvı ve granülasyon dokusu gibi yapıları birbirinden ayırarak lezyon çevresindeki yumuşak dokunun ve damar yapısının durumunu netleştirir; böylece hem aktif hem de iyileşen alanlar daha belirgin şekilde ortaya çıkar.
Ellermann 2017 sınıflandırması (MRI)
Tip I: Nekrotik merkezli epifiz kıkırdak; T1’de düşük sinyal, T2’de minimal değişiklik. T2* mapping ile nekrotik alan ve sağlam kıkırdak ayrımı yapılabilir. Kontrast gerekmez.
Tip II: Kısmen veya tamamen kalsifiye kenar; T1’de kalsifikasyon belirgindir, T2’de sınırlı yüksek sinyal ödem olabilir. T2* mapping ile kalsifikasyon ve kıkırdak sınırı netleşir, kontrast ile fibrogranülasyon dokusu ayrımı yapılabilir.
Tip III: Kısmen veya tamamen kemikleşmiş lezyon; T1’de kemikleşmiş alan yüksek sinyal, T2’de ödem minimal. T2* mapping ile kemik-kıkırdak ilişkisi netleşir, kontrast ile çevre dokular gözlemlenebilir.
Tip IV: İyileşmiş kemik lezyonu (çizgisel skar); T1 ve T2’de ödem veya sıvı yoktur. T2* mapping ile skar dokusu ve kemik sağlamlığı değerlendirilir, kontrast gerekmez.
Tip V: İyileşmemiş, ayrılmış kemik lezyonu (sequestrum); T1’de düşük sinyal, T2’de fragment çevresinde yüksek sinyal ödem/sıvı görülür. T2* mapping ile fragmentin ayrılması ve kıkırdak ilişkisi net olarak gösterilir. Kontrastlı görüntü ile çevresindeki ödem ve granülasyon dokusu ayrıntılı olarak incelenebilir.
Lezyon oynaklığı (De Smet & modifikasyonlar)
T2 ağırlıklı MRI’da ince yüksek sinyal hattı (≥5 mm), kist benzeri alanlar, kıkırdak yüzeyinde defektler ve kıkırdak içine uzanan kırık hatları, lezyonun instabil olduğuna işaret eder. Yetişkinlerde yüksek T2 sinyali veya kistler net olarak instabilite belirtisidir. Çocuklarda ise yüksek T2 sinyali instabiliteyi ancak ek kriterlerle (aynı eklem sıvısı sinyali, ikinci düşük sinyal halkası veya subkondral kemik plakasında çoklu kırıklar) gösterir.
3. Lezyon Oynaklığı (Instabilite) MRI ile Değerlendirme
De Smet ve Kijowski tarafından tanımlanan kriterler, lezyonun stabil veya instabil olduğunu belirlemeye yardımcı olur. Örneğin:
Lezyon ve kemik arasındaki yüksek sinyal çizgi veya kistlerin varlığı
Kıkırdak yüzeyinde ≥5 mm genişliğinde boşluk
Fragment çevresinde sıvı veya kırık hattı
Çocuk ve yetişkin lezyonlarında bazı kriterlerin uygulanması ile instabilite tahmininin doğruluğu artmaktadır.
Osteokondritis Dissekans Belirtileri Nelerdir?
Osteokondritis dissekans belirtileri öncesinde hastalar çoğu zaman bir travmadan bahsetmez. Belirtiler, lezyonun lokasyonuna ve ayrışmanın hareketli olup olmamasına göre değişir. Stabil lezyonlar, çoğunlukla belirsiz, aralıklı veya hafif ağrı gibi spesifik olmayan şikâyetlere yol açarken; hareketli lezyonlar hareket esnasında eklemde takılma, atlama, kilitlenme gibi mekanik belirtilere neden olabilir.
Dizde osteokondritis dissekans olduğu durumda Wilson testi, tibianın internal rotasyonu ile diz 90°–30° arasında ekstansiyona getirilirken ağrı oluşturur; tibianın dış rotasyona(ayağın dışa dönmesi) alınması ile ağrı azalır. Dirsekte osteokondritis dissekans olduğu durumda ise radiokapitellar kompresyon testi, tam ekstansiyonda aktif pronasyon-supinasyon sırasında ağrıyı yeniden ortaya çıkarır. Ancak bu provokasyon testleri kesin sonuç vermeyebilir. Eğer bu testler pozitif ise yani test esnasında ağrı oluşuyorsa bu durumda MR çektirmek gerekir.
Osteokondritis Dissekans Tanısı Nasıl Konulur?
Osteokondritis dissekans (OCD) tanısı; klinik değerlendirme, radyolojik inceleme ve özellikle MR görüntüleme bulgularının ayrıntılı analizi ile konur. Hastalar çoğu zaman belirgin bir travma hatırlamaz ve belirtiler, lezyonun stabilitesine göre değişir: stabil lezyonlarda daha belirsiz ve aktiviteyle artan ağrı görülürken, instabil lezyonlarda takılma, kilitlenme, şişlik ve hareket kısıtlılığı gibi mekanik bulgular ortaya çıkar.
Klinik Değerlendirme
Hastalar çoğu zaman belirgin bir travma hatırlamaz. Şikâyetler lezyonun stabilitesine göre değişir:
Stabil lezyonlarda:
-
-
Belirsiz, gelip giden, lokalize edilemeyen ağrı
-
Aktiviteyle artan rahatsızlık
-
İnstabil lezyonlarda veya serbest cisimde:
-
-
Takılma, atlama, kilitlenme gibi mekanik bulgular
-
Şişlik (eklem efüzyonu)
-
Hareket kısıtlılığı
-
Lokal testler:
-
Dizin iç kısmındaki lezyonlarda: Wilson testi ile ağrı provoke olabilir.
-
Dirsek kapitellum lezyonlarında: Radiokapitellar kompresyon testi ile pronasyon-supinasyon sırasında ağrı oluşabilir.
Bu testlerin tanısal değeri sınırlıdır; bu nedenle tanı mutlaka görüntüleme ile doğrulanır.
Röntgen (Direkt Grafi)
İlk başvurulan görüntüleme yöntemi direkt grafilerdir ve bu incelemede subkondral skleroz, lezyonun sınırları ve eklem içinde bulunabilecek olası serbest cisimler görülebilir. Ancak direkt grafiler kıkırdak bütünlüğü ve lezyonun stabil olup olmadığı konusunda yeterli bilgi sağlamadığından tanıda tek başına yeterli değildir.
MRI: Tanının Altın Standardı
MRI, osteokondritis dissekans tanısında en kritik araçtır. Lezyonun:
-
Yerini
-
Derinliğini
-
Kıkırdak bütünlüğünü
-
Subkondral kemik durumunu
-
Stabilitesini
ayrıntılı şekilde gösterir.
Osteokondritis Dissekans Tedavisi Nasıldır?
2010 yılında Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi (AAOS) klinik uygulama kılavuzları, osteokondritis dissekans tedavisini yönetecek yüksek düzeyde kanıtların sınırlı olduğunu ortaya koymuştur. Klinik karar verme sürecinde en önemli iki unsurun kemik yaşı ve lezyonun stabilitesi olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Diz ve talus için genel tedavi algoritmaları aşağıda gösterilmiştir.
Osteokondritis Dissekans Ameliyatsız Tedavi
Ameliyatsız tedavi, büyüme plakları açık olan genç hastalarda, lezyonun stabil olduğu durumlarda veya şikâyetlerin hafif olduğu hastalarda genellikle işe yarar. Bu tedavi en az 3–6 ay sürer. Bu süre boyunca spor ve zıplama/koşma gibi darbe yaratan aktiviteler tamamen bırakılmalıdır.
Doktorların takip ettiği yöntemler farklı olabilir ancak tedavi süreci aşağıdaki ilkeler çerçevesinde ortak olmalıdır.
-
Ekleme binen yükü azaltmak için kısıtlı basmak, bazı durumlarda hiç basmamak gerekir.
-
Bazıları lezyonu koruyan özel dizlikler tavsiye edebilir.
-
Eklemin hareketini korumak şarttır ve ekleme bağlanan kaslarda kuvvet kaybını azaltmak gerekir. Burada fizik tedavi hayati rol oynar
-
Kimi durumda hekim insiyatif alarak kemiğin iyileşmesi için tam hareketsizliği (immobilizasyon) savunur.
Bu farklı yaklaşımlar, osteokondritis dissekansın tam olarak neden oluştuğunun hâlâ net bilinmemesinden kaynaklanır.
Ayrıca, hastanın yaşı, şikâyetleri, lezyonun büyüklüğü ve lezyonun MR’daki özelliklerine bakılarak, ameliyatsız tedavinin başarı ihtimalini tahmin eden özel hesaplama tabloları (nomogramlar) geliştirilmiştir. Bu tablolar kesinlik ifade etmediği ve bazen yanıltıcı olduğu için burada yer almamaktadır.
Osteokondritis Dissekans Hangi Durumlarda Ameliyat Gerekli Olur?
Osteokondritis dissekans (OCD) tedavisinde ilk tercih çoğu zaman ameliyatsız yöntemlerdir; özellikle büyüme plakları açık olan genç hastalarda, lezyonun stabil olduğu durumlarda ve şikâyetlerin hafif olduğu olgularda yüksek oranda iyileşme görülebilir. Ancak bazı durumlarda cerrahi tedavi zorunlu hâle gelir.
Aşağıdaki durumlarda ameliyat düşünülür veya kesin olarak gereklidir:
Lezyonun Stabil Olmaması (Kıkırdak veya Kemik Fragmanının Yerinden Oynaması)
MR veya artroskopide lezyonun yüzeyinde ayrışma, yer değiştirme eğilimi veya hareketli fragman görülüyorsa ameliyatsız tedavi başarısız olur.
Bu durumlarda cerrahi ile:
-
Fragmanın yerine tespit edilmesi,
-
Mikro-kırık/marrow stimulation,
-
Gerekirse kemik grefti uygulanması
gibi yöntemler tercih edilir.
Serbest Cisim (Loose Body) Oluşumu
Eklem içinde kopmuş kıkırdak veya kemik parçası varsa bu tamamen cerrahi bir durumdur.
Çünkü serbest cisim:
-
Eklem kilitlenmesine,
-
Mekanik takılma hissine,
-
İleri kıkırdak hasarına
neden olur. Bu parçanın artroskopi ile çıkarılması gerekir.
3–6 Aylık Ameliyatsız Tedaviye Rağmen İyileşmeme
Aktivite kısıtlaması, yük verme azaltılması ve gerekli durumlarda immobilizasyona rağmen 3–6 ay içinde:
-
Ağrı geçmiyorsa,
-
Spor / günlük aktivitelerde kısıtlanma sürüyorsa,
-
MR bulguları düzelmiyorsa
cerrahi tedavi gündeme gelir.
Kıkırdak Bütünlüğünün Bozulması
MR’da veya artroskopide:
-
Kıkırdak yüzeyinde çökme,
-
Kırık hattı,
-
Ayrışma (delaminasyon) bulguları
varsa cerrahi gerekir.
Çünkü kıkırdak bütünlüğü bozulduğunda ameliyatsız tedavi ile iyileşme oranı düşer.
Subkondral Kemiğin Belirgin Zayıflaması veya Kisti Benzeri Lezyonlar
MR’da:
-
Subkondral ödemin belirgin olması,
-
Kist benzeri oluşumlar,
-
T2 mapping’de kıkırdak kalitesinde bozulma,
-
Kontrastlı MR’da kıkırdak–kemik arayüzünde sızıntı (instabilite göstergesi)
ameliyata yönlendiren bulgulardır.
Yetişkin Hastalarda Büyük, Semptomatik Lezyonlar
Büyüme plakları kapanmış erişkin bireylerde:
-
Lezyon büyükse,
-
Şikâyetler uzun süredir devam ediyorsa,
-
Mekanik belirtiler varsa,
ameliyatsız tedavinin başarı ihtimali daha düşüktür. Bu durumda cerrahi daha erken düşünülür.
Mekanik Semptomlar (Takılma, Kilitlenme, Güvenlik Hissi Kaybı)
Günlük yaşamda veya sporda:
-
Takılma,
-
Kilitlenme,
-
Ani boşalma hissi,
varsa eklem yüzeyinde mekanik bir problem olduğu kabul edilir ve cerrahi gerekir.
Osteokondritis Dissekans Ameliyatı
Osteokondritis dissekans (OCD), özellikle diz, dirsek ve talusta görülen, hem kıkırdak hem de altındaki subkondral kemiği etkileyen ciddi bir eklem hastalığıdır. Tedavide ilk seçenek çoğunlukla istirahat, yük azaltma ve aktivite düzenlemesi gibi konservatif yöntemlerdir. Ancak bazı hastalarda lezyonun ilerlemesi veya stabilitesinin bozulması nedeniyle cerrahi zorunlu hâle gelir.
Stabil Lezyonlar: En Sık Kullanılan Yöntem “Subkondral Drilling”
Eğer lezyon stabil ise ve kıkırdak yüzeyinde ayrışma yoksa, kemik iyileşmesini uyarmak için subkondral drilling uygulanır. Bu işlem, kemiğin içine küçük kanallar açarak iyileştirici hücreler ve büyüme faktörlerinin lezyona ulaşmasını sağlar.
Uygulanan teknikler:
-
Transartiküler drilling
-
Retroartiküler drilling (kıkırdağa zarar vermeden uygulanabilir)
Her iki yöntemin de hastalar açısından benzer iyileşme sonuçları verdiği gösterilmiştir. Gerektiğinde kemik greftiyle desteklenebilir
İnstabil Fakat Kurtarılabilir Lezyonlar: Tespit Gerektirir
Bu durumda amaç:
-
Kıkırdak yüzeyini korumak,
-
Kırık fragmanı yerine sabitlemek,
-
Lezyonun yeniden kanlanmasını sağlamak.
Kullanılabilen tespit yöntemleri:
-
Başsız veya kompresyon vidaları
-
Biyoabsorbe implantlar
-
Kemik pegleri
-
Osteokondral pluglar
-
Hibrit teknikler
Metal vidalar güçlü tespit sağlar ancak bazı durumlarda çıkarılmaları gerekebilir. Biyolojik eriyen implantlar MRI görüntüsünü bozmaz fakat gevşeme veya sinovit gibi yan etkiler görülebilir. Gerektiğinde debridman, marrow stimulation veya kemik greftlemesi eklenir.
İnstabil ve Kurtarılamaz Lezyonlar: Yüzey Yeniden Yapılandırılır
Bazı lezyonlar o kadar ilerlemiştir ki:
-
Geniş parçalanma,
-
Subkondral nekroz,
-
İleri kıkırdak dejenerasyonu
nedeniyle fragmanı kurtarmak mümkün değildir.
Bu hastalar için uygulanabilecek yöntemler:
-
Marrow stimulation
-
ACI (Otolog kondrosit implantasyonu)
-
MACI (Matris destekli kondrosit implantasyonu)
-
OAT (Osteokondral otogreft transferi)
-
OCA (Osteokondral allogreft transferi)
Küçük lezyonlarda OAT güçlü biyomekanik sağlamlık sağlar; ancak 2–3 cm² üzerindeki daha büyük lezyonlarda genellikle OCA tercih edilir.
Osteokondritis Dissekans Ameliyatından Sonraki İyileşme Süreci
Osteokondritis dissekans (OCD) tedavisinde iyileşme süreci, lezyonun lokalizasyonuna, hastanın yaşına, iskelet olgunluğuna ve lezyonun stabil veya instabil oluşuna göre değişiklik göstermektedir. Tedavi seçenekleri genellikle konservatif (ameliyatsız) ve cerrahi yöntemler olarak ikiye ayrılmaktadır.
Diz Osteokondritis Dissekans
Kemik yaşı olarak olgunlaşmamış ve stabil diz lezyonlarında ameliyatsız tedavi başarı oranları %49–100 arasında bildirilmektedir. Weiss ve arkadaşları, 206 çocuk osteokondritis dissekans hastası arasında %33,5’inin cerrahiye ihtiyaç duyduğunu ve 12–19 yaş arası hastaların 6–11 yaş arası çocuklara göre 7,4 kat daha yüksek risk taşıdığını rapor etmiştir. Yetişkinlerde ise cerrahi sıklıkla gerekmektedir.
Ameliyatsız tedavi sonrası dizde osteoartrit ve artroplasti görülme sıklığı sırasıyla %30 ve %8 olarak bildirilmiştir. Risk faktörleri arasında vücut kitle indeksinin (BMI) >25 kg/m² olması, dis kapağı lezyonları ve yetişkinde görülmesi risk olarak sayılmaktadır. Tek eklemde birden fazla oluşmuş lezyonlarda konservatif iyileşme oranı düşük olup yalnızca %25,5 olarak bulunmuştur.
Konservatif tedavi başarısız olduğunda, subkondral delinme (drilling) yöntemi stabil lezyonlarda iyi sonuçlar vermektedir. Transartiküler ve retroartiküler delinme teknikleri, çocuk hastalarda hem radyografik iyileşme hem de fonksiyonel iyileşme sağlamıştır.
İnstabil fakat kurtarılabilir diz lezyonlarında ise tespit (fixasyon) yöntemi yüksek iyileşme oranları sunmaktadır. İnstabil ve kurtarılamayan lezyonlarda ise osteokondral transfer ve ileri kıkırdak restorasyon teknikleri başarılı sonuçlar vermektedir. Yeni nesil cerrahi yöntemler, uzun dönem fonksiyonel iyileşmeyi desteklemektedir.
Dirsek Osteokondritis Dissekans
Dirsek osteokondritis dissekans olgularında erken ve stabil kapitelar lezyonlar çoğunlukla nonoperatif tedaviye iyi yanıt vermektedir. Risk faktörleri arasında ileri skelet yaşı, büyük lezyonlar, kist benzeri lezyonlar ve radyal baş büyümesi sayılabilir. Özellikle ağır yükten kaçınma uyumu iyileşmeyi belirgin şekilde etkilemektedir.
Ameliyatsız tedavi başarısız olduğunda, kemik iliği stimülasyonu (marrow stimulation) veya mikrodelme (microfracture) yöntemi tatmin edici sonuçlar vermektedir. İnstabil fakat kurtarılabilir lezyonlar fragment tespiti ile başarılı bir şekilde iyileştirilebilmektedir. İnstabil ve kurtarılamayan lezyonlarda ise osteokondral transfer teknikleri kabul edilebilir sonuçlar sunmaktadır.
Talus Osteokondritis Dissekans
Talus osteokondritis dissekans lezyonlarında, skeletsel olarak olgunlaşmamış hastalar ve erken evre lezyonlar genellikle ameliyatsız tedaviye yanıt verir. Ancak bazı çocuk hastalarda konservatif tedavi başarısız olup cerrahi müdahale gerekebilmektedir.
150 mm²’den küçük lezyonlarda mikrodelme iyi fonksiyonel sonuçlar sağlamaktadır. 150 mm²’den büyük lezyonlarda ise ACI, MACI, OAT ve OCA gibi ileri kıkırdak restorasyon teknikleri uygulanabilmektedir. Bu yöntemler hem çocuk hem de yetişkin hastalarda fonksiyonel iyileşme ve sportif aktiviteye dönüş açısından olumlu sonuçlar vermektedir.
