Omuz Sıkışma Sendromu – Tedavisi Nasıl Olur?

Omuz sıkışma sendromu, omuz ağrısı şikâyetiyle hastaneye başvuran kişilerde en sık görülen altta yatan problemdir. Gelin bu sakatlığa tamamen bilimsel verilerden ve araştırmalardan yola çıkarak, ne olduğu, nasıl oluştuğu ve nasıl tedavi edilebileceğine değinelim. Bu yazı sonrasında omuz sıkışma sendromuna dair aklınızda herhangi bir soru işareti kalmayacak. Eğer bu sakatlıktan muzdaripseniz nasıl iyileşebileceğinizi de öğreneceksiniz. Bu yazıda omuz sıkışma sendromu fizik tedavi süreci hakkında da oldukça detaylı bilgi bulacaksınız.

Omuz Sıkışma Sendromu Görülme Sıklığı

Omuz ağrısı şikâyetleri toplumda %7–34 oranında görülür ve çoğu zaman bunun nedeni “omuz sıkışması” dediğimiz bir durumdur. Omuz sıkışma sendromu, ilk olarak 1852’de tanımlanmış olup bugün omuz ağrısının en yaygın sebebi olarak kabul edilmektedir. Omuzla ilgili tüm şikâyetlerin yaklaşık %44–65’inin bu nedenle oluştuğu düşünülmektedir. Benzer şekilde, İngiltere’de omuz ağrısı şikâyetiyle aile hekimine başvuran kişilerin %20–50’sini oluşturan grubun yaklaşık dörtte birine, muayene sonrasında omuz sıkışması tanısı konmaktadır. Ayrıca omuz ağrısı yalnızca sık görülmekle kalmaz, çoğu zaman uzun süren veya tekrarlayan bir problemdir. Omuz ağrısı yaşayan hastaların %54’ü, 3 yıl geçmesine rağmen hâlâ aynı şikâyetlerin devam ettiğini belirtmektedir.

Kaynak: Nazari G, MacDermid JC, Bryant D, Athwal GS. The effectiveness of surgical vs conservative interventions on pain and function in patients with shoulder impingement syndrome. A systematic review and meta-analysis.

Consigliere P, Haddo O, Levy O, Sforza G. Subacromial impingement syndrome: management challenges.

Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? Br J Sports Med. 2009 

Omuz Sıkışma Sendromu Nedir?

Omuz Sıkışma Sendromu Belirtileri

Omuz sıkışma sendromu belirtileri değerlendirilirken birkaç noktaya birden bakılır. Fizik muayene; omuz ve boynun postür değerlendirilmesi, omuzun elle muayenesi (palpasyon), pasif ve aktif olarak hareket açıklığının ölçülmesi ve kas gücünün test edilmesinden oluşur. Bu değerlendirmeler her iki omuz birbiri ile karşılaştırılarak yapılır. Omuz sıkışma sendromu belirtileri olan hastalarda genellikle ağrılı tarafta kolu yana kaldırma (abdüksiyon) ve dışa döndürme gücünde zayıflık olur. Kolu öne kaldırırken kürek kemiğinin düzensiz hareket ettiği (skapular diskinezi) görülebilir. Ayrıca etkilenen omuzda ön kısımda genellikle hassasiyet vardır.

Muayenede kullanılan özel testler omuz sıkışmasını anlamada önemli yer tutar. Bu duruma özgü testler arasında Hawkins testi, Neer bulgusu, Jobe testi ve ağrılı arc (ağrılı hareket aralığı) bulunur. Bu testlerin tek başına tanı koydurucu gücü düşük olsa da bir arada yapıldığında omuz sıkışmasını anlamaya yardımcı olurlar.

Hawkins testi: Hasta kolunu 90 derece öne kaldırır, dirseği bükülüdür. Doktor kolu içe döndürür. Akromiyon bölgesinde ağrı olursa bu durum omuzdaki sıkışmayı düşündürür.

Neer bulgusu: Doktor omuzu sabitleyerek hastanın kolunu pasif şekilde tamamen öne kaldırır. Ön omuzdaki ağrı sıkışmayı, arka omuzdaki ağrı ise iç bölgede olan başka bir sıkışmayı düşündürür.

Jobe testi (Empty Can): Hasta kollarını yana kaldırır, içe döndürür ve doktorun uyguladığı aşağı doğru baskıya karşı koymaya çalışır. Etkilenen omuzda ağrı olması testin pozitif olduğunu gösterir.

Ağrılı Arc: Kolu yana kaldırırken 70 ile 120 derece arasında ağrı hissedilmesi omuz sıkışmasına işaret eder. Omuz sıkışma sendromu belirtileri içerisinde en yaygın olandır.

Omuz instabilitesini (oynaklık/gevşeklik) değerlendiren testler arasında sulkus bulgusu, anterior apprehension testi ve relokasyon testi vardır. Omuz sıkışması olan hastalarda bu testler genellikle negatiftir.

Sulkus bulgusu: Hasta kolunu yanından sarkıtırken doktor aşağı doğru bir kuvvet uygular. Kol başının aşağıya doğru belirgin şekilde kayması pozitif bulgu olarak kabul edilir.

Anterior apprehension testi: Hasta sırtüstü yatarken kolu yana açılır ve dışa döndürülür. Bu pozisyonda hastanın “sanki omuzum çıkacak gibi” bir his tarif etmesi testin pozitif olduğunu gösterir. Omuz sıkışma sendromu belirtileri için aşağıdaki görsel ve kaynakları da inceleyebilirsiniz.

Kaynaklar: Varacallo MA, El Bitar Y, Mair SD. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 4, 2023. Comprehensive Shoulder Evaluation Strategies. [PubMed]

Cools AM, Cambier D, Witvrouw EE. Screening the athlete’s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med. 2008 Aug;42(8):628-35. [PubMed]

Garving C, Jakob S, Bauer I, Nadjar R, Brunner UH. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. [PubMed]

Lizzio VA, Meta F, Fidai M, Makhni EC. Clinical Evaluation and Physical Exam Findings in Patients with Anterior Shoulder Instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec;10(4):434-441. [PubMed]

Omuz Sıkışma Sendromu Tedavisi

Omuz sıkışma sendromu tedavisi ile ilgili pek çok bilimsel çalışma mevcuttur. Tedavide ilk tercih her zaman egzersiz ağırlıklı fizik tedavi programlarıdır. Eğer altta yatan yapısal(kemiksel) bir bozukluk yoksa, ameliyatsız tedaviler—düzenli egzersiz programı, ağrı kesici NSAID ilaçlar genellikle ilk 3–6 aylık dönemde önerilen yaklaşımdır. Ağrı 1 yıldan uzun sürmüşse ve fizik tedavi başarısız olmuşsa bu durumda ameliyat tedavisi önerilebilir.

Bazı araştırmalarda, özellikle yaralanmanın henüz yeni olduğu dönemde yapılan egzersiz tedavisinin placeboya göre daha iyi sonuç verdiği gösterilmiştir. Omuz sıkışması için fizik tedavi; rotator manşet kaslarını (özellikle supraspinatus ve infraspinatus), trapez ve serratus anterior kaslarını güçlendiren, kürek kemiği hareketlerindeki bozuklukları düzelten ve kolun diğer bölgelerindeki kuvvet dengesizliklerini toparlayan egzersizlerden oluşmalıdır. Egzersiz ile diğer konservatif tedavilerin birlikte yapılması, her bir tedavinin tek başına uygulanmasına göre ağrıyı daha fazla azaltır. Fizik tedavi ile enjeksiyonun birlikte uygulanması da tek başına enjeksiyona göre daha etkili bulunmuştur.

Omuz Sıkışma Sendromu Fizik Tedavisi

Omuz sıkışma sendromu fizik tedavi nasıl yapılır planlaması, sıkışmanın “iç sıkışma” mı yoksa “dış sıkışma” mı olduğuna göre değişir. Burada yaralanma/sakatlanma mekaniği değiştiği için tedavi de ona göre değişir. Eğer iç sıkışma varken dış sıkışmaya yönelik tedavi yapılırsa ağrı azalmayacak veya tamamen geçmeyecektir. Gelin her iki sakatlık için tedavi sürecinde dikkat edilmesi gereken şeylere bakalım.

Omuz Sıkışma Sendromu İç Sıkışma (Internal Impingement) – Daha karmaşık bir süreç

İç sıkışmada, rotator kılıf (rotator cuff) dediğimiz kaslarda genellikle küçük veya orta düzeyde yırtıklar oluşur. Bu yırtıklar da kaslarda zayıflamaya yol açar. Dolayısıyla tedavi hem daha dikkatli planlanmalı hem de yüklenmeler kontrollü bir şekilde verilmelidir. Daha çok sporcularda, özellikle fırlatma sporu yapan kişilerde görülür. Bu nedenle bu kişilerde antrenman/spor planlaması mutlaka iyi yapılmalıdır.

İç ömuz sıkışma sendromu olan hastalarda fizik tedavi sürecine başlamadan önce hastaya mutlaka eğitim verilmelidir. Hastanın hangi hareketlerden uzak durması gerektiği açıkça anlatılır. Bu hareketler;

• Omuzu yukarı kaldıran hareketler, shoulder press, barfiks vb

• Tekrarlayan baş üstü aktiviteler, top fıtlatma/yakalama vb

• Ağrıyı artıran ani, hızlı, yük gerektiren hareketler

tedavinin ilk döneminde özellikle yasaklanmalıdır. Aksi takdirde bölgede oluşan yaralanma tekrar tekrar sakatlanacaktır. Her yasak aktivite bölgede oluşan yaranın tekrar kanamasına, dolayısıyla iyileşme sürecinin baştan başlamasına yol açacaktır.

Eğer iç sıkışma yaşayan kişi bir sporcuysa, spor branşına göre ayrıntılı eğitim verilmelidir:

• Hangi sportif hareketlerin sıkışmayı artırdığı

• Baş üstü tekniklerin nasıl düzeltileceği

• Kolun hangi açıdan kaçınması gerektiği öğretilmelidir.

Örneğin voleybolcu, yüzücü veya tenisçinin omuz açısını kontrol etmeyi öğrenmesi tedavinin önemli bir parçasıdır. Antrenmanlarına devam etmeyi planlıyorsa hangi istasyon ve çalışmalardan kaçınması gerektiğini iyi anlaması gerekir.

Bu eğitimden sonra, yırtığa bağlı olarak zayıflayan kasları tekrar güçlendirmeye geçilir. Yaralanma bölgesinin akut iyileşmesi tamamlandıktan sonra yüklenme fazına geçilir. Ancak her egzersiz veya her kuvvetlendirme egzersizi seçilemez. Yırtığı büyütmeyecek, omuz üzerindeki yükü artırmayacak, kontrollü ve kasları güvenli bir açıdan çalıştıracak hareketler tercih edilmelidir.

Bu nedenle fizik tedavi sürecinde egzersizler baş üstü açılardan kaçınarak, omuzun 90 derecenin altında kaldığı açılarda yapılmalıdır. Önce düşük şiddetli çalışmalarda izole kas grupları aktive edilir, daha sonra kontrollü kuvvetlendirme programına geçilir. Amaç hem yırtığın olduğu bölgeyi korumak hem de kasları fonksiyonel olarak tekrar güçlendirmektir.

İç sıkışma durumunda çoğu hastada omuzun biyomekanik yapısı değişmiştir. Çoğunlukla kişilerde internal rotasyon kısıtlılığı görülür. İnternal rotasyon kısıtlılığına sahip olup olmadığınızı hızlıca kendiniz de değerlendirebilirsiniz. Yatağa sırtüstü yatın ve kolları 90 derece yana açın. Ardından dirsekleri 90 derece bükerek dirsekler yatakta kalacak şekilde yumruğunuzu havaya kaldırın. Buradakollar yana açık, dirsek yerde ve eller havada tavana doğru bakacak şekilde olmalıdır. Ardından dirseğin açısını bozmadan, omuz yerde kalacak şekilde avuç içini yatağa değdirmeye çalışın. Eğer avuç içiniz omuzunuz yerden kalkmadan yatağa değmiyorsa, iç sıkışma olasılığınız yüksektir.

Bu durumda tedavide internal rotasyon kısıtlılığına yönelik esneme ve manuel terapi uygulamaları da yapılmalıdır. İnternal rotasyon kısıtlılığı varken spora geri dönüldüğünde sakatlığın tekrarlama ihtimali her zaman olacaktır. Bu nedenle yeniden sakatlanma olasılığını en aza indirmek için tedavide internal rotasyon kısıtlılığını da düzeltmek gerekir.

Omuz Sıkışma Sendromu Dış Sıkışma (External Impingement) – Daha hızlı iyileşme eğilimli

Omuz sıkışma sendromu dış sıkışmada genellikle rotator kılıf kaslarında yırtık olmaz. Problem daha çok subakromiyal aralığın daralması, yani omuz kemikleri arasındaki boşluğun sıkışmasına bağlı gelişir. Bu nedenle tedavinin seyri iç sıkışmaya göre daha kolaydır. Burada omuzdaki iki kemik arasındaki boşluğu azaltacak stratejilerle tedaviyi ilerletmek gerekir. Eğer bu sakatlıkta sıkışma sadece ödemden kaynaklıysa yani subakromial bursanın şişmesine bağlı sıkışma varsa tedavi oldukça kolaydır. Bu bursanın şişliği azaldığında subakromial aralık tekrar genişeyeceği için sıkışma ortadan kalkacaktır.

Tedavinin ilk aşaması yine hastaya eğitim vermektir:

• Sıkışmayı artıran hareketlerden uzak durması

• Ağrıyı tetikleyen baş üstü hareketleri azaltması

• Omzu dinlendiren pozisyonlar kullanması öğretilir.

Bu sakatlıkta ağrıyla birlikte kas inhibisyonu adı verilen bir durum gelişir. Özellikle rotator cuff kaslarında gelişen kas inhibisyonları omuzun kinematiğini bozar. Kinematik, ağrısız hareket olması için kasların doğru şiddette kasılmasıdır. Kas koordinasyonu gibi olarak düşünülebilir. Kas inhibisyonu olduğu zaman bu kas koordiansyonu bozulur ve kaslar doğru açılarda doğru şiddette kasılamaz ve omuz kinematiği bozulur. Bunun sonucunda yine omuz kemikleri arasındaki boşluk daralır ve sıkışma meydana gelir. Bu sebeple ağrı azalmaya başladığında doğru kinematiği oluşturacak egzersiz seçimi de önemlidir. Sadece kas kuvvetlendirme değil aynı zamanda kinetiği düzenleyecek motor kontrol egzersizleri de yaptırmak gerekir.

Omuz Sıkışma Sendromu Hakkında Bilimsel Çalışmalar

Doğru egzersiz seçimi ile kaslar güçlendikçe ve hareket kontrolü arttıkça, omuz başı yukarı doğru kaçmaz ve subakromiyal aralık rahatlar. Bu nedenle egzersiz tedavisi dış sıkışmada oldukça etkili ve hızlı sonuç verir. Cerrahi ve fizik tedaviyi karşılaştıran araştırmalar; ameliyatın başarısının fizik tedaviden daha üstün olmadığını göstermiştir. Yani her ne olursa olsun bu problem ameliyat gerektirmez. Ameliyatla elde edilecek her başarı fizik tedavi ile de elde edilebilir.

Kaynak: Saltychev M, Äärimaa V, Virolainen P, Laimi K. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis [PubMed]

Artroskopik subakromiyal dekompresyon (ASD) adı verilen ameliyat; akromiyonun bir bölümünün tıraşlanması, bursa dokusunun temizlenmesi ve bazı bağ dokularının alınmasını içerir. Bu ameliyat genellikle, tüm konservatif tedavilere rağmen şiddetli ve devam eden omuz ağrısı olan hastalar için düşünülür. ASD’ye ek olarak yapılan radyofrekans veya bursektomi gibi uygulamalar, bazı açık ameliyatlara göre daha iyi sonuç verebilir. Fakat 2018’de yapılan büyük bir çalışma, ASD omuz sıkışma sendromu ameliyatının plasebo (sahte) ameliyatla karşılaştırıldığında bile ağrıyı ek olarak azaltmadığını göstermiştir. Alternatif ameliyatlar olan akromiyoplasti veya bursektomi de benzer şekilde sınırlı fayda sağlar.

Bu nedenle tedavi amacıyla arayışta ve araştırma içerisinde olan hastaların ameliyat için ayrı bir arayışa girmelerine gerek yoktur. Bu kişiler doğru ve etkili fizyoterapiye ulaşmaya çalışmalıdırlar. Fizik tedavi ile şikayetlerin ortadan kalkmayacağı bir omuz sıkışma sendromu hastası bulunmamaktadır.